Opinion of Trustees
Resolution of Dispute
Case No. 84-666
第1页 ______________________________________________________________________________

对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

Complainant: Respondent: ROD Case No:

In Re

Employee
Employer
84-666 – September 26, 1988

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供与牙科手术有关的住院医疗福利.

Background Facts

员工的口腔外科医生说员工需要拔20颗牙, three of which were completely impacted. 口腔外科医生说，手术不能在他的办公室进行，因为拔除三颗阻生牙需要大量的骨头. 拔牙是在一家医院的门诊设施进行的, 该员工随后被安装了假牙.

雇主根据其牙科计划为口腔外科医生的费用和麻醉服务提供保险. 雇主拒绝在其雇主福利计划下支付相关门诊医院费用，理由是所进行的手术不在第三条所列的口腔外科手术范围内. A. (3)(e) of the Employer Benefit Plan, 由于先前存在的健康状况，不需要住院, 事先未得到计划管理人的批准.

Dispute

雇主是否负责支付雇员在1月28日进行牙科手术所产生的门诊医院费用, 1988?

Positions of the Parties

受托人解决争议意见. 84-666
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雇员的职位:雇主负责支付雇员因牙科手术而产生的门诊医院费用，因为鉴于手术的程度，住院是医学上必要的.

雇主的立场:由于雇员的牙科手术不在第三条所列的承保范围内，雇主不负责支付雇员的门诊医院费用. A. (3)(e) of the Plan, 由于先前存在的健康状况，没有必要住院, 事先未得到计划管理人的批准.

Pertinent Provisions Article III. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(g) Oral Surgical/Dental Procedures

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

Article III. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术

牙科服务不提供福利. However, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

Tumors of the jaw (maxilla and mandible)
颌骨骨折，包括复位和固定
Fractures of the facial bones
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, only when medically necessary

并与口腔整形问题有关口腔活检

因事故直接导致需要牙科服务的讨论

受托人解决争议意见. 84-666
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Article III. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了该计划承保的有限口腔外科手术，并说明不为牙科服务提供福利. Under Article III. A. (1)(g) of the Plan, 只有在因先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人批准的情况下，才提供牙科治疗住院津贴.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一档案，认为所进行的手术不属于第三条所述的口腔外科手术. A. (3)(e) of the Plan. 咨询医生还说，由于不包括在内的牙科手术很复杂，病人住院治疗是必要的, 不是因为之前的健康问题. 由于雇员先前存在的健康状况而没有必要住院，而且事先没有得到计划管理人的批准, 雇主不负责支付因雇员牙科手术而产生的医院费用.

Opinion of the Trustees

雇主不负责支付雇员在1月28日进行牙科手术所产生的门诊医院费用, 1988.