受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-686
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-686 - 1989年3月22日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向住院病人提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶在精神病院住院35天, 7月18日起, 1986年至8月22日, 1986. 出院摘要上说她的入院诊断是重度抑郁症, 单集. 9月16日, 1986, 主治精神病医生指出，该雇员的配偶患有严重支气管炎和肺炎样疾病，并在她逗留期间的最后几天卧床不起. 在此期间，她接受了内科医生的抗生素治疗, 她的心理治疗和精神药物治疗也被暂停. 雇员的配偶已从疾病中康复，并在她要求出院时恢复精神治疗, 她违背了心理医生的医嘱. 主治精神病医生后来说，雇员的配偶在住院30天期间没有从住院中获得最大益处, 急性医疗并发症需要继续住院治疗.
雇主为雇员配偶在精神病院住院治疗的前三十(30)天提供保险, 但它拒绝为她停留的最后5天提供保险.
争端
雇主是否需要为雇员的配偶在精神病院住院超过30天提供福利?
双方立场
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第二页
雇员的职位:雇主必须为雇员的配偶在精神病院住院30天以上提供福利，因为病人的医生认为有必要延长住院时间.
雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶在精神病院住院超过30天提供福利，因为在治疗其精神疾病或医疗并发症的医学上没有必要继续住院治疗.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有关部分规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. 雇主福利计划(1)(e)规定:(1)住院病人福利
(e)精神病
对于因精神疾病而被有执照的精神病医生限制在医院的受益人，可提供最多30天的津贴. 当医疗需要时, 患有急性(短期)精神疾病的住院治疗最多可延长30天, 每一次急性疾病. (2年内因精神疾病被监禁90天以上, (从住院第一天算起, (即使分娩的第一天发生在先前的工资协议期间)在本计划中被视为慢性(长期)精神问题，本计划不提供住院治疗福利)。.
讨论
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《官方网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内.
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第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(1)(e)款规定，因精神疾病而由持牌精神科医生在医院住院最多30天的受益人可获得津贴. 它进一步指出, 当医疗需要时, 急性(短期)精神疾病的住院治疗每一次急性发作最多可延长30天.
雇员的配偶在精神病院住院35天. 雇主支付了前30天的治疗费用，但以医疗上没有必要为由拒绝支付其余住院时间的费用.
雇员的配偶辩称，由于她的身体状况和/或精神疾病急性发作，延长住院时间在医学上是必要的. 第三条. A. (1)(e)仅在急性精神疾病的医学需要时才述明, 住院时间可以延长. 第三条. A. (1)(e)并无述明因任何其他疾病而在医学上有需要时，可延长精神病住院时间. 在这种情况下，没有必要决定这一问题，因为雇员配偶的身体疾病并不需要住院治疗. 雇员的配偶在住院的最后几天感到虚弱和恶心. 她的主治精神病医生就这些症状咨询了一位内科医生. 出院总结显示内科医生诊断为鼻咽炎(鼻粘膜炎症)和血小板减少症(血小板数量异常减少)。. 她接受了保守治疗. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了档案，认为雇员配偶的病情不需要延长住院时间.
证据也不能证明由于雇员配偶的精神疾病而有必要延长住院时间. 入院诊断为重度抑郁症，单次发作. 在她住院的最后几天，她的精神治疗极为有限. 主治精神病医生没有说延长住院治疗是由于精神疾病的医学需要. 他只说，雇员的配偶在住院30天后没有达到"最高住院津贴". A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了档案，确定雇员配偶的精神疾病不需要延长住院时间. 咨询师建议，可以在门诊的基础上提供持续的精神治疗.
受托人的意见
雇主不需要在雇员配偶因急性精神疾病住院治疗的30天以上提供福利, 也不为住院治疗5天的医学症状，不需要住院治疗.