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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-703——1990年2月9日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员的配偶在2月17日期间曾10次因头痛到医院急诊室就诊, 1987年和10月11日, 1987. 急诊室记录显示病人每次就诊都报告有呕吐和头痛的症状, 以及视力模糊, 复视, 头晕, 有些人还会感到恶心. 记录还表明，这些症状都是在每次急诊后48小时内出现的.
在前8次就诊中，急诊室医生给出的诊断都是偏头痛, 在每次访问期间，治疗都是注射止痛剂和一种增强其效果并减少恶心的药剂. 最后两次就诊时，急诊室医生给出的诊断是紧张性头痛-药物成瘾, 两种情况下的治疗方法都是注射生理盐水的安慰剂.
雇主否认了所有10次使用急诊室的指控. 争端
雇主是否须支付雇员配偶十次急症室就诊所引致的急症室费用?
双方立场
乙方职位:因需要急诊治疗，十次就诊期间的急诊费用由甲方承担,
受托人解决争议意见. 第2页
Position of the 雇主: The 雇主 is not required to pay the emergency room charges incurred during the ten visits because emergency room treatment was not medically reasonable and necessary; rather, 雇员的配偶不正当地利用急诊室补充她的毒瘾.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
讨论
根据第三条. A. (2)(a)雇主福利计划, 如果在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗，则提供医疗补助. 如ROD 84-380所述(随函附上副本), 急诊室服务包括治疗需要紧急治疗的急性症状, 即使潜在的疾病是慢性的, 顽固性疼痛通常伴随着慢性偏头痛，这是一个与慢性疾病相关的反复发作的急性症状. 因此，偏头痛的急诊室治疗是一项保险福利.
雇主认为雇员的配偶不恰当地使用了急诊室. 所有10次就诊的急诊室记录表明，患者每次就诊都报告有呕吐和头痛的症状, 以及视力模糊, 复视, 头晕, 有些人还会感到恶心. 记录还表明，这些症状都是在每次急诊后48小时内出现的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了急诊室的记录，并建议说，对于复发性偏头痛患者来说，该病例的就诊频率并不过分或不寻常, 需要止痛药. 根据顾问的说法, 患者报告的症状与偏头痛患者的典型症状一致. 在前8次就诊中，急诊室医生给出的诊断都是偏头痛. 医学顾问建议，每次就诊时的治疗方法——注射止痛剂和增强其效果并减轻恶心的药物——与偏头痛患者的典型治疗方法一致. 该顾问认为，在第一次治疗中，对慢性疾病(偏头痛)的急性加重(疼痛)进行了紧急治疗
受托人解决争议意见. 第3页
8次急诊室就诊, 因为紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的, 受托人的结论是，雇主必须支付2月17日以来发生的8项急诊室费用, 1987年至10月3日, 1987.
尽管该患者在10月6日的急诊室就诊时报告了类似的症状, 1987年和10月2日, 1987, 急诊室医生在两次就诊时给出的诊断都是紧张性头痛-药物成瘾. 在这两种情况下，患者都注射了生理盐水溶液(安慰剂)。. 因此，医疗顾问认为，该患者在10月6日没有因急性医学症状接受紧急治疗, 1987年和10月11日, 1987. 相应的, 受托人认为雇主不需要支付10月6日发生的急诊室费用, 1987年和10月11日, 1987.
ROD 81-553(附件副本), 受托人认为雇主, 由于获得了咨询医师和同行评审组织的独立意见, 是否应用了合理的程序来确定所涉服务在医学上既非必要也不适当. 尽管该雇主尚未适用此类程序, 在今后向雇员配偶提供此类服务的健康福利之前，有权审查进一步利用急诊室服务的适当性.
受托人的意见
雇主必须支付雇员配偶自2月17日起8次急诊室就诊所产生的急诊室费用, 1987年至10月3日, 1987. 雇主不需要支付因雇员配偶在10月6日到急诊室就诊而产生的急诊室费用, 1987年和10月11日, 1987.