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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1988年9月21日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的儿子出生时患有唇裂和腭裂，在婴儿时期就进行了修复. 他没有接受后续手术或矫形复位. 他现在15岁了，已经向犹他州卫生部残疾儿童服务处申请对他的状况进行评估. 在盐湖城的一家唇腭裂诊所由犹他州卫生部赞助, 一组专家对男孩进行了检查，并对他的治疗提出了建议，因为他现在是一个青少年. 他们确定，在他从婴儿期开始成长的过程中，他的上颚的两个部分都塌陷了，在他的青春期后期，他将需要几次手术来纠正他的状况. 根据美国腭裂教育皇冠搏彩中心网站会发布的信息, 这在腭裂患者中很常见, 这些都是先天缺陷, 随着他们的成长需要几个阶段的手术矫正. 该小组确定，患者需要由正畸医生进行下颌扩张，他将首先通过手术将板插入塌陷的上颚以重新调整它. 矫正上颚塌陷后, 又会有瘘管可能需要牙槽骨移植来修复.
雇主没有事先批准雇员儿子拟议的骨科重新定位手术，因为其医疗顾问说，该手术不在雇主福利计划的支付范围内. 雇主声明，该程序是正畸的性质和, 因此, 在其牙科计划下也不支付福利.
员工询问拟议的骨科重新定位是否是雇主福利计划下的承保福利. 雇员的儿子无法获得残疾儿童服务的福利，因为雇员的收入超过了规定的资格水平.
争端
雇主是否负责为雇员的儿子进行拟议的骨科重新定位提供福利?
双方立场
员工位置:雇主负责为拟议的骨科重新定位提供福利，因为这是在进行牙槽骨移植之前需要的.
雇主的立场:雇主不负责为雇员儿子的骨科重新定位提供福利，因为这不是雇主福利计划所涵盖的福利.
相关的规定
第三条. A. 《官方网站》第(3)(a)部分规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(a) 手术的好处
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割手术(包括通常和必要的手术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(f)条规定:
(f) 手术服务限制
未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:
整形手术，包括乳房成形术
减少乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
小脑植入物
背侧刺激器植入
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
器官移植
讨论
第三条. A. (3)雇主福利计划(a)为医疗上必要的外科手术服务提供福利. 此外，第三条. A. (3)(f)为某些外科服务提供福利, 包括为腭裂提供假体的手术, 如果不在残疾儿童服务范围内, 须经计划管理人事先批准.
雇员儿子的口腔外科医生指出，雇员的儿子需要对其上颚的骨骼进行骨科重新定位，以稳定其进行牙槽骨移植, 符合第三条规定的外科手术. A. (3) (a)计划. 由于雇主拒绝事先批准骨科重新定位，因此未进行植骨手术.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的医学证据，并指出, 在这种特殊情况下, 矫形复位不是一个独立的过程, 而是以骨移植为中心的整体治疗方案的一个组成部分，这是第三条所涵盖的. A. (3) (a). 骨科重新定位在医学上是必要的，必须先于雇员儿子的腭裂的手术治疗(牙槽骨移植)，以使瘘管闭合成功. 根据顾问的说法, 一个假, 哪个覆盖瘘管并作为腭的替代物, has an effect similar to that which can be achieved by the proposed orthopedic repositioning and surgery; however, 手术治疗可使上颚功能恢复更长时间，是目前治疗雇员儿子腭裂最有效和最适当的手段. 因为插入了假体, 独自一人, 在这种情况下不适当的治疗吗, 但是矫形复位是, 重新定位是完成医学上必要的牙槽骨移植以纠正雇员儿子的腭裂的必要步骤, 在这种情况下，雇主拒绝事先批准是不合理的. 因此, 在这种情况下, 雇主负责为矫形复位手术提供福利.
受托人的意见
雇主负责为雇员儿子的骨科重新定位提供福利.