受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-015
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-015 - 1989年1月13日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶有使人衰弱的头痛病史. 她被转介到一位口腔外科医生那里，医生说她头痛的主要原因是上颌骨和下颌骨的先天性畸形, 导致颌骨排列的明显差异. 他指出，这种差异导致了面部和头部肌肉的显著非同步功能障碍和慢性肌肉痉挛. 因为这种情况可能导致颞下颌关节问题, 口腔外科医生要求对两个颞下颌关节进行MRI(磁共振成像)扫描. 结果显示两关节正常. 口腔外科医生建议进行下颌截骨术以纠正所谓的下颌先天性畸形，并要求事先获得计划管理员的批准.
雇主拒绝给拟议的口腔手术提供福利, 声明它不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)雇主福利计划. 雇主拒绝给予有关的住院治疗津贴, 说明先前存在的健康状况没有按照第三条的要求证明. A. (1)(g)计划. 雇主还坚持认为，雇员配偶的拟议手术不属于治疗其他承保疾病或伤害的一部分.
争端
雇主是否负责为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康福利?
双方立场
受托人解决争议意见. 88-015
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雇员职位:雇主负责为雇员配偶拟议的口腔手术提供医疗保险，因为这在医学上是必要的，可以缓解她的头痛.
雇主的立场:雇主不负责为雇员配偶的口腔手术提供健康保险，因为它不是第三条所列的口腔外科手术之一. A. (3)(e)雇主福利计划, 而且没有证据表明手术是治疗其他疾病或伤害的一部分. 雇主不负责提供有关住院费用的健康福利，因为先前存在的健康状况没有按照第三条的要求证明. A. (1)(g)雇主福利计划.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则享有福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
受托人解决争议意见. 88-015
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颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗颞下颌关节功能障碍的手术。, 在某些情况下. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了口腔外科医生提交的资料，并指出，病人拟议的下颌截骨术不属于第三条规定的有限口腔外科手术. A. (3)(e). 咨询师进一步建议没有颞下颌关节问题或综合征的记录.
此外，根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的费用只有在作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行的情况下才由雇主福利计划支付，而这种疾病或伤害在其他情况下属于保险福利. 没有任何证据证明这种手术在医学上是必要的，以治疗其他承保的疾病或伤害.
第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前的健康状况而需要住院接受牙科手术，也提供住院住院津贴, 以及事先获得计划管理人的批准. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，没有证据表明他先前存在疾病.
由于雇员配偶的拟议口腔手术不是a)第III条所列涵盖的口腔外科手术之一. A. (3)(e), 或b)疾病或受伤治疗的一部分，否则属于承保福利, 如Q所述&A 81-15，专业服务费不包括在内. 此外, 因为拟议的手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)并且没有证据表明先前存在健康状况, 病人拟议的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1)(g).
受托人的意见
雇主不负责为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康福利.