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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-055 – May 23, 1989

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee; Thomas H. Saggau, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员提供健康福利的争议的事实和情况.

Background Facts

申诉人于1988年4月29日受雇于答辩人，担任保密职务. 那天他背受了伤. 投诉人提出了工伤赔偿要求. On May 3, 1988, 申诉人的家庭医生对他进行了治疗，他建议申诉人如果病情没有好转就去看专科医生. 一名专家于5月24日对申诉人进行了检查, 1988, 诊断为椎间盘突出，建议手术治疗. 申诉人被告知专科医生于5月31日可以进行手术, 1988, 如果手术不在那天进行, 那位专家还要一个月才有空.

The Respondent contends that, 根据伊利诺斯州工人赔偿法, 申诉人被要求在进行手术之前进行独立的医疗检查. 被告已提交了日期为5月27日的信函副本, 1988, 其中，工人赔偿保险公司通知申诉人，定于6月1日进行独立的医疗检查, 1988, 如果申诉人继续按计划进行手术，它将不承担其医疗费用的责任. 投诉人于5月30日致函保险公司, 1988, that because of his back pain, 他将在5月31日进行手术, 1988. 因为申诉人没有遵守6月1日进行独立医疗检查的约定, 1988, 工人赔偿保险公司拒绝支付申诉人的医疗费用, 而投诉人就工人补偿福利提出的申索，于六月十六日被驳回, 1988.

申诉人向答辩人提交了手术医药费，要求根据雇主福利计划付款. 被投诉人拒绝支付雇主福利计划项下的费用，理由是有关服务已包括在工人补偿范围内. 被告说，第三条. A. 雇主福利计划(11)(a)明确排除了工人赔偿法所涵盖的服务.

投诉人的代表说，投诉人已就工人赔偿福利被拒绝一事提出上诉. The representative contends that, while the appeal is pending, 被投诉人应根据雇主福利计划支付投诉人的医疗费用，并允许投诉人签署代位代理协议，该协议将在拒绝工人赔偿的要求被推翻时保护该计划获得报销的权利.

Dispute

被投诉人是否须在雇主福利计划下，就投诉人因椎间盘手术而产生的医疗费用提供保险.

Positions of the Parties

申诉人的立场:因为工人赔偿拒绝支付申诉人的医疗费用, 被投诉人应根据雇主福利计划提供保险，并允许投诉人签署代位代理协议.

被投诉人的立场:被投诉人不负责支付投诉人的医疗费用，因为这些费用是由可赔偿的伤害造成的, 因此被排除在雇主福利计划的承保范围之外.

Pertinent Provisions

雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:

Article I – Definitions

下列术语具有本协议规定的含义:

(1) “Employer” means (Employer’s Name).

(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.

(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.

Article III A. (10)(e) and (11)(a) 1. 的雇主福利计划规定:

(10) General Provisions

(e) Subrogation

对于另一方有义务支付或保险单或其他医疗计划涵盖的医疗费用，本计划不承担主要责任. 承运人之间有什么争议, the Plan shall, 以下文第1和第2条为准, pay for such covered expenses but only as a convenience to the Beneficiary eligible for benefits under the Plan and only upon receipt of an appropriate indemnification or subrogation agreement; but the primary and ultimate responsibility for payment shall remain with the other party or carrier.

代表任何受益人支付利益的义务应满足以下条件:

1. 在该受益人采取一切必要或可取的步骤，向可能因此负有义务的任何第三方追讨其费用后, and

2. 受益人执行计划管理人合理要求的文件, including, but not limited to, 转让:接受第三方付款的权利转让, 以保护和完善本计划从任何该等第三方获得报销的权利.

(11) General Exclusions

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

1. 工人赔偿法所涵盖的案件或法律要求雇主提供全部或部分赔偿的雇主责任行为或服务.

Discussion

Article III. A. (11) (a) 1. 雇主福利计划不包括国家工人补偿法律所涵盖的情况的福利. Article III. A. 本计划第(10)(e)项规定，对于另一方有义务支付或保险单承保的承保医疗费用，本计划不承担主要责任. Article III. A. (10)(e) further states that, 承运人之间有什么争议, 本计划仅为方便受益人而支付该等承保费用，且仅在收到适当的代位权协议后支付，该协议将保护本计划向任何有义务的第三方报销的权利.

被告辩称，申诉人于4月29日受到工伤赔偿, 1988. 答辩人还争辩说，因为申诉人的医疗费用可归因于这种伤害, 根据第三条，费用不包括在内. A. (11)(a) 1. of the Employer Benefit Plan. 一般来说，第三条不包括医疗费用. A. (11) (a) 1. 如该等费用实际由工人补偿支付(见ROD 36，副本随附). 然而，这种宽泛的说法在最近的ROD中受到了限制. ROD 81-686(附件副本), 如果雇员在未获得承运人事先授权的情况下寻求治疗，则工伤赔偿承运人拒绝支付服务费用. 受托人认为，虽然有关的服务实际上不是由工人赔偿支付的, 雇主在拒绝提供雇主福利计划下的福利时，有权依靠工人赔偿排除.

In ROD 36, 雇员已经解决了他的工人赔偿要求，并且是, therefore, 在发生有关医疗费用时，完全没有资格获得进一步的工人赔偿福利. In the instant case, unlike ROD 36, 投诉人显然有权获得工人补偿福利. 被投诉人对投诉人获得工人补偿的权利没有异议, 包括支付与申诉人受伤有关的一切必要医疗服务费用. However, 被投诉人拒绝支付医疗费用，因为投诉人没有遵守有关第二意见的某些行政程序, by law, the employer is entitled to require. In effect, 投诉人没有按照上述程序行事，从而损害了他从工伤赔偿承运人那里获得付款的权利. 因此，这种情况更类似于ROD 81-686而不是ROD 36. 因为申诉人的医疗费用可归因于可赔偿的伤害, 这是工人赔偿法和, therefore, 被排除在雇主福利计划承保范围之外.

申诉人还争辩说，根据第三条A款代位权的规定，被申请人必须支付医药费. (10)(e) of the Plan. 代位权规定适用于雇主可能对有关医疗服务负责的情况. 在目前的ROD中，情况并非如此. 由于投诉人的可赔偿伤害而导致的服务受第III条A款所指的工人赔偿法的保护. (11) (a) 1. of the Plan. The Respondent is, therefore, 不负责有关医疗服务和第三条A款的代位规定. (10)(e) of the Plan is inapplicable.

Opinion of the Trustees

被投诉人不需要根据雇主福利计划为投诉人因4月29日可赔偿的伤害而产生的医疗费用提供保险, 1988.