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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-066 - 1989年8月22日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款向养恤金领取者的配偶提供家庭保健服务的健康福利.
背景事实
该老人的配偶从6月15日开始住院治疗, 1987年至7月8日, 1987年因心肌梗塞(心脏病发作)和肺水肿(肺部积液). 住院期间，她开始每天注射胰岛素. 她的医生为她安排了家庭保健服务, 从她出院的第二天就开始了, 7月9日, 1987. 家庭保健服务包括由注册护士每周进行11周的访问，然后每月进行7个月的访问, 3月14日结束, 1988. 护士们进行静脉穿刺服务(抽血化验), 监测养老金领取者配偶的心肺功能, 糖尿病和营养状况, 告诉她她的症状, 她的药物治疗方案(包括加强胰岛素注射技术)和她的糖尿病饮食.
雇主说，它错误地支付了四次家庭健康检查的津贴，但不要求偿还. 由于初步护理评估，雇主拒绝为剩余的家庭健康检查(总共14次)提供补贴, 家庭保健机构的护士写的, 指出，养恤金领取者的配偶可以在没有帮助的情况下完成她的日常生活活动，因为评估没有表明她的神经肌肉耐受性受到不利影响.
争端
雇主是否必须为从7月9日起向领取养老金者的配偶提供的家庭保健服务提供福利, 1987年至3月14日, 1988?
双方立场
雇员的职位:雇主必须从7月9日起为养恤金领取者的配偶提供家庭保健服务提供福利, 1987年至3月14日, 1988, 因为这些服务在医疗上是必要的.
雇主职位:自7月9日起，雇主无需为领取养老金者配偶的家庭保健服务提供福利, 1987年至3月14日, 1988年，因为领取养老金者的配偶不在家.
相关的规定
第三条. A. (6)雇主福利计划的相关部分规定:
(6) 家庭健康服务 & 设备
(a) 一般规定
为家庭保健服务提供福利, 包括由注册护士及家庭健康助理进行护理探访, 以及各种康复疗法, 但须符合以下条件并获得计划管理人的批准.
1. 受益人必须接受医生的治疗.
2. 受益人的医疗状况必须需要熟练的护理, 物理治疗, 或者每60天至少进行一次语言治疗.
3. 医生必须制定一个治疗计划并明确诊断, 受益人的功能限制以及将提供的技术服务的类型和频率.
4. 受益人必须待在家中. 这些服务必须由经过认证的家庭保健机构提供.
(c) 专业护理
当受益人的病情尚未稳定，且医生认为必须由注册护士对受益人进行仔细评估和观察时，作为家庭保健服务，由注册护士提供熟练护理. 计划管理人可要求到受益人家中进行评估访问.
讨论
根据第三条. A. 雇主福利计划的(6)(a)及(c)项, 为家庭保健服务提供福利, 包括注册护士的探访, 在某些条件下并经计划管理人批准. 家庭保健服务的特殊性, 以及持续监控服务的需要, 规定核准应在提供服务之后而不是在提供服务之前进行. 这是养恤皇冠搏彩中心网站在1950年福利计划下的做法.
第三条. A. (6) (a) 4. 规定不包括家庭保健服务，除非受益人必须呆在家中. 雇主认为，领取养老金者的配偶并不在家，因为最初的护理评估表明她“独立进行日常生活活动”，而且因为护理评估没有表明任何神经肌肉疾病会导致她被限制在家中.
医疗保险计划对居家的定义和家庭医疗保健行业对居家的标准定义是，如果一个人的健康状况限制了他离开家的能力，除非在另一个人的帮助下或在辅助设备的帮助下，他通常被认为被限制在家中, 或者他的身体状况不允许他离开家. 一个人不一定要卧床不起才能被认为是被限制在家里:如果离开家需要相当大的压力，一个人可以是在家, 个人付出的巨大努力和离家在外的情况很少发生, 持续时间相对较短, 或者因为需要接受治疗.
雇主所依据的护理评估表清楚地表明，领取养老金者的配偶依靠其丈夫和子女提供交通, 购物, 和做家务. 后来的治疗记录表明，养老金领取者的配偶在行走方面受到功能限制, 耐力和呼吸. 此外, 其他证据表明，她在有关期间不经常离家，而且是由于需要接受治疗. 证据表明，根据第三条的含义，养恤金领取者的配偶被限制在她的家中. A. (6)(a) 4.
提交的证据, 包括治疗计划, 护理记录, 以及实验室检测结果, also establishes that: (1) the 养老金领取者’s spouse was under the care of a physician; (2) her medical condition required skilled nursing care at least once in a 60-day period; (3) her physician initiated an appropriate treatment plan; (4) the services were provided by a certified home health agency; (5) the services provided constituted skilled nursing care; and (6) the spouse’s condition had not stabilized and her physician determined that she should be evaluated and observed by a nurse. 相应的, 向养恤金领取者配偶提供的熟练护理服务由第三条规定. A. (6)计划的(a)及(c)项.
受托人的意见
雇主必须从7月9日起为养恤金领取者的配偶提供家庭保健服务提供福利, 1987年至3月14日, 1988.