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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-067 - 1989年2月14日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供牙科保健福利的争议的事实和情况.

背景事实

自1977年以来，雇员的配偶已安装了几套不同的假牙, 但仍然会感到牙龈疼痛和肿胀. 一位义齿医生已经确定，这种不适是由于对塑料假牙材料的敏感性引起的，并建议使用铬钴金属基托建造一套新的假牙.

雇员配偶的医生指出，她的假牙长期存在的问题似乎加重了她的高血压. 在他看来，矫正她的假牙问题可能会减轻她的高血压. 雇主拒绝为提议的义齿建造提供保险.

争端

雇主是否需要为雇员配偶的假牙提供健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须根据雇主福利计划为雇员配偶的假牙提供健康福利，因为假牙对减轻其高血压是医学上必需的.

雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划为雇员配偶的假牙提供健康福利，因为假牙是牙科服务，不包括在保险范围内.

相关的规定

第三条. A. (7)(a) 1. 的“雇主福利计划”规定:

(7) 其他好处

(a) 矫形和假体设备

在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利.

包括以下类型的设备:

1. 假体装置，用来代替身体的内部或外部部分，牙齿除外.

包括人造眼睛, 鼻子, 手(或钩), 脚, 武器, 腿和造口袋和用品.

第三条. A. (11)(a) 19. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

Q&81-15州:

主题: 牙科及口腔外科服务

参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条A (3) (e)款

其他:1981年合同Q&A #81-16

问题:

下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?
答:

上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.

除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心》内.

讨论

第三条. A. (11)(a) 19. 雇主福利计划特别不包括牙科服务. 此外，第三条. A. (7) (a) 1. 本计划特别排除了牙科修复装置的福利. Q&第81-15条规定，在医院进行的某些牙科手术作为治疗疾病或受伤的一部分，可获得津贴，而该疾病或受伤在本计划中另有涵盖.

雇员的配偶患有高血压. 她的医生表示，由于她对塑料假牙材料的敏感性，她的病情似乎恶化了，一套由特殊材料制成的新假牙可能会缓解高血压. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为没有任何文件支持病人的整形假牙材料导致其高血压的说法. 顾问说，医疗记录表明，雇员的配偶正在接受常规高血压治疗. 顾问进一步建议，义齿更换是严格的牙科服务，它不是治疗其他疾病或伤害的一部分. 建议更换义齿, 因此, 是否不在本计划可提供利益的有限牙科手术范围内, 用Q来解释&A 81-15.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶的假牙提供健康福利.