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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-095 – April 19, 1989

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee; Thomas H. Saggau, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

Background Facts

一名正畸医生诊断该雇员受抚养的儿子患有严重的第I类, bi-maxillary protrusion malocclusion. 在给他做了4年的垂直下巴托之后, 正畸医生将雇员的儿子转介给口腔外科医生. 正畸医生和口腔外科医生制定了一个治疗计划，结合使用正畸器具(牙套)和上下颌骨的手术活动. 雇员儿子的牙齿被重新安置后, 口腔外科医生于6月16日进行了上颌和下颌截骨手术, 1988. 口腔外科医生表示，该手术是必要的，因为雇员的儿子的开咬畸形影响了他咀嚼食物的能力，从而影响了他的糖尿病病情.

在回顾了患者的糖尿病病史后, 雇主根据雇主福利计划提供与口腔手术有关的住院和麻醉费用的保险. 雇主为口腔手术提供的福利达到其牙科计划规定的金额. 根据雇主福利计划，雇主拒绝为口腔手术提供福利.

Dispute

雇主是否需要为雇员儿子的口腔手术提供健康保险?

Positions of the Parties

雇员的职位:雇主必须为雇员儿子的口腔手术提供医疗保险，因为这是医学上必要的.
雇主的立场:雇主不需要为雇员儿子的口腔手术提供健康保险，因为它不在第三条所列的口腔外科手术范围内. A. (3)(e) of the Employer Benefit Plan.

Pertinent Provisions

Article III. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) Oral Surgery

牙科服务不提供福利. However, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则享有福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
Temporomandibular joint dysfunction, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
Biopsy of the oral cavity
因事故直接导致需要牙科服务

Discussion

Article III. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为口腔外科手术于6月16日进行, 1988不属于第三条所涵盖的程序. A. (3)(e). 会诊医生还建议，在本例中进行的手术本质上是正畸手术，因为它是为了纠正严重的错牙合(开咬)。.

According to Q&A 81-15 (copy enclosed herein), 如果牙科和口腔外科手术是作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行的，而该疾病或受伤在其他方面属于承保福利，则牙科和口腔外科手术的费用也可在雇主福利计划中报销. 医疗顾问指出，所提供的文件并不能证明雇员儿子的手术是治疗其他承保的疾病所必需的.

由于雇员儿子的口腔手术不在第III条所列的口腔外科手术范围内. A. (3)(e), 或b)疾病或受伤治疗的一部分，否则属于承保福利, 雇主不需要根据雇主福利计划为手术提供健康福利.

Opinion of the Trustees

雇主不需要为雇员儿子的口腔手术提供健康保险.