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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-105——1990年2月7日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，争议涉及根据雇主福利计划的条款为医疗服务提供的健康福利水平.
背景事实
雇员的配偶于1987年10月14日在一家诊所接受治疗. 在此之前, 她的提供者要求她签署一份财务责任声明书(“SFR”)。, 她对所有医疗服务费用承担直接责任, 不管保险范围如何. 被投诉人的保险公司于10月14日支付了通常的服务费用, 1987, 并附上有关利益解释的资料(" EOB "), 10月23日, 1987, 建议雇员不支付剩余的费用.
保险公司在2月16日的一封信中要求供应商提供服务, 接受惯常和习惯的付款作为全额付款. 提供商不会接受该付款作为全额付款, 他给雇员开了剩下的20美元的账单.00. 3月9日的信, 1988, 承运人告知雇员，由于他的配偶已签署了SFR，因此它无法再使他免受伤害. 6月22日, 1988, 雇员签署并提交了一份表格，要求雇主的保险公司协助解决该问题. 9月2日，员工继续收到供应商的余额账单, 1988, 支付费用是为了与配偶的医生保持良好关系. 雇员代表要求赔偿雇员20美元.00.
争端
雇主是否需要向雇员偿还这20美元.他向供应商多支付了800美元的费用?
双方立场
雇员职位:雇主应赔偿雇员20美元.他付给供应商的钱.
雇主的立场:雇主的保险公司被排除在协商解决方案或在法律诉讼中为雇员辩护，因为当雇员的配偶签署SFR时，雇员在法律上有义务支付提供者收取的全部金额. 此外，雇主不需要向雇员偿还额外的20美元.因为这将导致支付过多的费用, 哪些是第三条所明确排除的. A. (11)(a)12. 雇主福利计划的成员.
相关的规定
第三条. A. (10)(g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(10) 一般规定
(g) 利益说明(EOB). 成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条. A. (11)(a)12. 雇主福利计划的部分规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
12. 过多的费用.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划(雇主 Benefit Plan)第(10)(g)条规定，计划管理人应尝试与寻求收取过高服务费用的提供者进行谈判或为受益人提供抗辩. 计划管理人是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不负责与超额费用索赔有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
雇主表示，由于雇员的配偶签署了在法律上约束雇员支付所收取金额的SFR，因此雇主无法就解决方案进行谈判或在法律诉讼中为雇员辩护. 但是，员工在制定本协议条款方面没有任何作用. 事实上, 这种类型的协议被认为是附则合同, 像这样, 通常是不可执行的. 参见Lloyd v. 阿拉巴马州服务公司. 453 So. 2d 735 (1984). ROD 84-531(附件副本), 5月24日发布, 1988, 受托人裁定，雇主不得因雇员签署了一份粘合合同而拒绝使雇员免受伤害. 相应的, 当雇员在6月22日要求进行无害抗辩时, 1988, 雇主不应以上述理由拒绝实施其程序.
在这种情况下, 雇员在6月22日请求协助后，未收到雇主保险公司的进一步答复, 1988. 此外, 3月9日, 1988年承运人的来信通知雇员，承运人不能提供任何进一步的帮助. 因此，雇员于1988年9月2日支付了有关账单. He does not appear to have circumvented the 雇主’s hold harmless procedures; rather, 他似乎已经试图通过通知雇主继续结余结算来完全遵守这些规定. 受托人发现雇员应得到20美元的补偿.在雇主拒绝执行其保持无害程序后支付的100美元.
雇主还辩称，不需要向雇员偿还额外的20美元.因为这将导致支付过多的费用, 哪些是第三条所明确排除的. A (11)(a) 12. 雇主福利计划的成员. 然而，20美元.00的付款不代表超额费用的支付, 而是代表雇主因未能使雇员免受伤害而对雇员承担的责任.
受托人的意见
雇主必须偿还雇员的20美元.在雇主拒绝保护他不受伤害后支付的100美元.