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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-106 - 1990年5月22日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及在雇主福利计划的条款下为助理外科医生提供服务的福利.
背景事实
1987年10月28日，该雇员的配偶接受了右眼视网膜撕裂修复手术. 手术费用, 包括助理外科医生的费用, 是否已获雇主福利计划保障. 手术之后, 雇员的配偶注意到她右眼的疤痕组织造成了视力的扭曲.
1月15日, 1988, 该雇员的配偶接受了玻璃体切割及膜剥离手术以移除疤痕组织. 在1月15日进行的6个小时的手术中，一位内科医生(眼科医生)协助眼科医生进行手术, 1988. 手术医生表示，1月15日进行的手术非常复杂, 1988年需要一位接受过玻璃体视网膜手术培训的眼科医生的协助. 他还说，这种协助大大缩短了手术时间和住院时间, 提高成功率, 降低了并发症的发生率, 从而减少后续手术和住院的可能性.
雇主说第二次手术没有第一次手术那么复杂, 因此, 不需要助理外科医生. 雇主表示，因为这种手术不需要助理外科医生, 他的收费不符合第三条规定的承保要求. A. (3)(b)雇主的福利计划. 雇主进一步声明，计划的保持无害条款不适用于该未承保或特别排除的费用, 受益人对其支付负有责任.
争端
雇主是否需要支付助理外科医生在1月15日为雇员配偶进行手术期间的服务费用, 1988?
双方立场
雇员职位:雇主应支付助理外科医生的费用，因为雇主在10月28日为雇员配偶进行的玻璃体视网膜手术中支付了类似的费用, 1987, 并且因为雇员认为使用助理外科医生是为了病人的健康.
雇主职位:因手术时间为1月15日，雇主不需要支付助理外科医生的费用, 1988年的手术没有病人以前的手术那么复杂，也不需要助理外科医生的服务. 在这种情况下，雇员应对费用负责，因为它是不适用保持无害条款的非承保服务.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(b)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(b) 助理外科医生
如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的情况和手术类型需要此类协助时，积极协助手术医师执行此类手术服务的医生也将获得赔偿.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(3)(b)款规定，如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的病情和所进行的手术类型需要这种协助时，积极协助手术医生进行手术服务的医生将获得赔偿.
实际上，是第三条规定的要求. A. (3)(b)将助理外科医生服务的承保范围限制在维持病人健康在医学上有必要的情况下. 这些服务是否在医学上是必要的，取决于对所进行手术服务的类型和患者的状况进行审查. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问要求对此案的记录进行专家审查, 包括1月15日的手术报告, 1988. 会诊医生建议在这种情况下进行手术, 机械玻璃体切除及玻璃体膜剥离术, 是最困难最复杂的眼部手术之一吗, 需要训练有素的眼科医生协助手术的. 这个手术需要有经验的第二双手来完成这个手术，并使用相关的眼科设备. Ophthalmologists generally do not perform this procedure often enough to have a sufficiently experienced technician whom they could use as an assistant; consequently, 这是合理的, 使用眼科医生作为助手是谨慎的，也是对病人最有利的. 该顾问认为，在这种情况下，眼科医生熟练的手术协助是合理的，并且在医学上是必要的, 考虑到雇员配偶的病情和治疗所需的手术类型. 因为在这种情况下助理外科医生的服务在医学上是必要的, 雇主须支付助理外科医生的费用.
受托人的意见
雇主须支付助理外科医生于1月15日对雇员配偶进行手术的费用, 1988.