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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-122 - 1989年10月3日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供正畸治疗健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
一名口腔外科医生说，雇员的女儿在1985年3月的一次战斗中被击中右下颌骨区域后，开始感到右颞下颌关节疼痛和爆裂. 她接受了物理治疗师的治疗，并进行了夹板治疗，以纠正她的颞下颌关节问题约6个月. 1985年8月，雇员的女儿头部右侧再次受伤. 她的右颞下颌关节持续疼痛和爆裂, 和手术, 关节成形术关节的成形术, 是在1986年12月演出的. 雇主为物理治疗提供了费用, 夹板治疗和手术矫正她的颞下颌关节问题.
1988年3月, 一名口腔外科医生建议进行正畸治疗，以减轻雇员女儿的所有症状. 雇员的女儿于5月10日接受正畸医生检查, 1988; he noted that she had reciprocal clicking in both temporomandibular joints, 缺乏适当的咀嚼动作, 下颌骨活动受限, 经常头痛, 右下颌关节有压痛. 她的牙齿检查结果包括上颌牙突出, 下颌骨向后缩, 前牙开咬，上下前牙不均匀. 正畸医生说雇员的女儿的问题开始于几年前她被打了嘴. 他提出了一项治疗计划，包括在18-24个月的时间里，在她的所有牙齿上使用正畸器具(牙套)来改善咬合. 雇主拒绝了预先批准雇员女儿正畸治疗的请求.
争端
雇主是否需要为雇员女儿的正畸医生建议的治疗提供健康福利?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为雇员女儿拟议的治疗提供健康补贴，因为这是对承保的手术和颞下颌关节综合征治疗的后续治疗，而且她的问题是两起事故的直接结果.
雇主的立场:雇主不需要为雇员女儿拟议的治疗提供健康福利，因为这些服务属于正畸或牙科治疗，不是事故直接导致的，而且是, 因此, 被排除在雇主福利计划承保范围之外.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括在某些情况下治疗颞下颌关节(TMJ)功能障碍. Q&81-88(附件副本)进一步指出，治疗颞下颌关节功能障碍的益处只有两种情况，即治疗涉及(1)使用矫正外矫治器或(2)矫正手术以明确调整颞下颌关节的方向. 雇主已为雇员的女儿提供理疗费用, 夹板治疗和手术治疗其右侧颞下颌关节问题符合第三条. A. (3)(e)和Q&A 81-88. 使用牙套进行正畸治疗，以预防和纠正牙齿位置不均匀和错牙合，不包括TMJ功能障碍的治疗.
第三条. A. (3)(e)还规定，除非因事故直接造成需要，否则不得为牙科服务提供福利. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案中提供的资料，并提出了他的意见, 有证据表明，1985年3月和8月发生了两起相对较小的事故, 是什么原因导致雇员的女儿最初出现退行性骨改变和右颞下颌关节半月板(韧带)前移位的问题. 如上所述，雇员女儿TMJ问题的治疗由雇主负责. 医疗顾问认为，任何严重到足以导致雇员女儿牙齿异常的伤害，如撕裂或骨折，都需要立即就医. 记录显示，雇员的女儿没有立即得到医疗护理, 紧急情况或其他情况, 在1985年3月的第一次事故之后. The second accident and related medical care are well documented; however, 医疗顾问没有发现证据表明正畸医生所描述的牙齿检查结果是这次事故的直接结果. 顾问已经建议过了, 虽然雇员的女儿的咬伤问题现在被归咎于她在1985年3月和1985年8月所受的伤, 他没有发现任何医学证据证明病人的牙齿异常(上颌牙突出), 下颌骨后移状态, 前开咬, 上、下门牙不均匀是由上述事故中受伤造成的.
根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术, 包括口腔正畸学, 如果在医院治疗的疾病或受伤在其他情况下属于承保福利，也可以在雇主福利计划中报销吗. 医疗顾问表示，没有提交证据证明雇员女儿拟议的正畸治疗是治疗疾病或伤害的一部分，而该疾病或伤害在其他情况下属于承保福利. 由于雇员女儿的正畸医生建议的治疗不属于第III条所列的涵盖程序之一. A. (3)(e)不属于承保福利的疾病或伤害治疗的一部分, 如Q所述&A 81-15，这种待遇不在雇主福利计划范围内.
受托人的意见
雇主不需要为雇员女儿的正畸医生建议的治疗提供健康福利.