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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-152——1989年10月24日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供正畸治疗和口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶有两个颞下颌关节的爆裂声和咔哒声的历史, 她的下巴被锁住，头疼得厉害. 一位口腔外科医生诊断她患有骨骼畸形和颞下颌关节紊乱. 最初, 该雇员的配偶安装了前位夹板，但并未减轻其症状. 口腔外科医生现在推荐一个疗程的正畸治疗后，口腔手术-双侧矢状分裂下颌骨支与下颌骨前进. The oral surgeon further states that the 员工’s spouse may eventually require an arthroplasty of the right temporomandibular joint; however, 目前还不建议这样做.
雇主为前路复位夹板提供福利. 雇主拒绝为雇员配偶拟进行的正畸治疗和口腔手术提供福利.
争端
雇主是否须为雇员配偶拟接受的正畸治疗及口腔手术提供福利?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为雇员配偶拟议的正畸治疗和口腔手术提供福利，因为这两项治疗和口腔手术在医疗上是必要的，并且是雇主福利计划所涵盖的福利.
雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶提议的正畸治疗和口腔手术提供福利，因为这两项手术都不在第三条的范围内. A. (3)(e)雇主福利计划.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条. A. (11) (a) 19. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
讨论
根据第三条的规定. A. (3)(e), 如果牙科服务是因事故而直接需要，则可作为承保福利. 根据第三条，牙科服务不包括在内. A. (11) (a) 19.，除非是作为治疗疾病或受伤的一部分，根据Q&A 81-15(附副本). 正畸是牙科的一个分支，它使用机械装置(如.g.(牙套)，以防止和纠正牙齿位置不整齐和错牙合. 正畸治疗是, 因此, 雇主福利计划不提供牙科服务和福利, 除非是由于事故的直接结果，或者是作为治疗疾病或受伤的一部分而进行的，否则是在保险范围内的. 没有迹象显示雇员的配偶因意外而需要接受建议的正畸治疗. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案中提交的信息，并建议雇员配偶拟议的正畸治疗是一项牙科服务，其主要目的是纠正雇员配偶的咬合错误. 医疗顾问建议，没有证据表明正畸治疗是治疗其他承保疾病或伤害的必要组成部分. 由于所建议的正畸治疗是一项牙科服务，而该服务既不是直接因意外事故而需要，也不是治疗其他承保疾病或伤害的一部分, 它不在雇主福利计划范围内.
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括颞下颌关节功能障碍的治疗, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下. Q&81-88(附件副本)进一步指出，治疗颞下颌关节功能障碍的益处只有两种情况，即治疗涉及(1)使用矫正外矫治器或(2)矫正手术以明确调整颞下颌关节的方向. 医疗顾问指出，拟议的口腔外科手术, 下颌支的双侧矢状分裂伴下颌前进, 不属于第III条所涵盖的口腔外科手术. A. (3)(e)雇主福利计划. 医疗顾问建议，雇员配偶拟议的口腔手术主要是为了纠正正畸问题, 不是专门重新定位颞下颌关节。. 医疗顾问还指出，没有证据表明口腔手术是治疗其他承保疾病或伤害的必要部分. 因为所建议的口腔手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e), 不属于疾病或伤害治疗的一部分，否则属于承保福利, 如Q所述&A 81-15，受托人发现它不在雇主福利计划范围内.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶拟议的正畸治疗和口腔手术提供健康福利.