受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-167
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-167——1990年3月28日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一根据雇主福利计划支付私人病房福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员受抚养的女儿自三月六日起入院治疗, 1988年至3月30日, 1988年进行戒毒和戒酒康复. 雇员的女儿的医生说，她需要被密切观察，因为她经常受到自杀威胁和割腕的企图. 结果是, 她从3月6日到3月8日都在一个私人房间, 1988年3月20日到30日, 1988.

雇主按半私人房费支付房费，拒绝支付私人房费的额外费用.

争端

雇主是否需要支付雇员女儿住院期间私人房间的全部费用?

双方立场

雇员的职位:雇主必须支付雇员女儿住院期间私人房间的全部费用，因为私人房间在医疗上是必要的. 如果确定私人房间不是医疗上的需要, 雇主应使雇员免受医院试图收取这些费用的伤害.

雇主的立场:雇主不需要支付私人房间的全部费用，因为没有确定雇员女儿的病情是否需要为了她自己或他人的健康而隔离, 或者私人房间是医疗用的

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必要的. 第三条. A. (11) (a) 10. 雇主福利计划不包括私人房间费用, 除非计划中有特别说明. 由于在这种情况下使用的私人房间不是根据计划规定的承保福利, 它不受保持无害条款的约束.

相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:

第三条-福利

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

第三条. A. 雇主福利计划(1)(c)规定:(c)私人房间

被关在单独的房间里, 医院将为半私人房间住宿的最常见费用提供补贴，受益人应负责超出该费用的任何部分，但在以下情况下支付私人房间费用:(i)受益人因自身健康或他人健康需要隔离, 或(ii)医院有半私人或较便宜的住宿，但已被占用，且受益人的病情需要立即住院治疗. 半私人房间价格, 非私人房费, 是否在半私人房间首次可用且受益人的条件允许转移到这些房间之后支付.

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第三条. A. (10) (g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(g)利益解释(EOB)成本控制和保持无害

3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.

第三条. A. (11) (a) 10. 雇主福利计划规定:(11)一般除外事项

(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

10. 私人房间禁闭的费用，但平面图中特别说明的除外.

讨论

雇主福利计划第三条的导言指出，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，这些服务应在适当的护理水平上提供，或在计划中另有规定. 根据第三条. A. (1)(c)雇主福利计划, 医院最常见的半私人房间住宿费用也有补贴, 受益人应对超出该等费用的任何部分负责，但如果受益人因自身或他人健康原因需要隔离，则应支付私人房间费用, 或医院有半私人或较便宜的住宿，但已被占用，受益人的病情需要立即住院治疗. 第三条. A. (11) (a) 10. of

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雇主福利计划规定，私人房间限制收费, 除非计划中有特别说明, 被排除在保险范围之外.

在这种情况下, 主治医生说，由于雇员的女儿经常受到自杀威胁，必须对其进行密切观察. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本文件中提交的信息，认为所提供的信息并没有解释为什么使用私人房间对病人进行观察. 咨询医生说，没有任何文件可以证明病人在其他房间不能被密切观察，或者为了她自己或他人的健康，她需要在一个私人房间隔离，或者在其他医疗方面需要一个私人房间. 因为没有确定本案中的私人房间费用是在第三条所述的情况下发生的. A. (1)(c), 超过半私人房间价格的私人房间费用不包括在雇主福利计划的条款中.

现在的问题是，是否要求雇主使雇员免受医院收取这些费用的伤害. 第三条. A. (10)(g) 3., 也就是该计划的“保持无害”条款, 规定计划管理人应尝试与试图收取过高费用或对医疗上不必要的服务收取费用的供应商进行谈判或保护雇员. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不承担与该等费用有关的任何费用, 但可能对未根据本计划提供的服务负责. 在这种情况下, 未涵盖的福利是由医生不必要地开出的，而不是在病人的要求下收到的, 雇员应该被认为是无害的.

受托人的意见

雇主不需要支付雇员女儿住院期间私人房间的全部费用. 雇主应使雇员免受医院试图收取本案件中有争议的费用的伤害.