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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-201——1989年12月20日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
一名口腔外科医生诊断该雇员的配偶患有发育性面骨畸形-下颌后颌畸形. 口腔外科医生建议双侧下颌骨截骨和骨移植. 他说，拟议的手术本质上不是美容，也与任何颞下颌关节疾病或治疗无关. 雇主拒绝为雇员配偶拟议的治疗提供健康福利.
争端
雇主是否需要为雇员配偶的口腔外科医生建议的治疗提供健康福利?
双方立场
雇员的立场:雇员询问拟议的口腔手术是否在雇主福利计划的承保范围内.
雇主的立场:雇主不负责为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康福利，因为它不是第三条规定的口腔外科手术之一. A. (3)(e), 并且因为它不是疾病或伤害治疗的一部分，否则是雇主福利计划所涵盖的福利.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为拟议的口腔手术不在第三条所列的程序之列. A. (3)(e).
咨询师还建议，拟议的手术本质上是正畸的，因为它是为了纠正覆咬合. 根据Q&A 81-15(附副本), 某些其他牙科和口腔外科手术, 包括“口腔正畸学,"只有在医院接受治疗的疾病或受伤作为治疗的一部分时，才可纳入雇主福利计划. 医疗顾问指出，所提供的文件并不能证明拟议的手术在医学上是治疗其他承保的疾病所必需的.
由于雇员配偶的口腔外科医生建议的手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e), 也不是疾病或伤害的治疗的一部分，否则就属于Q中讨论的承保福利&81-15，这样的手术不在雇主福利计划范围内.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康福利.