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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-216——1990年5月7日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为护理服务提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
10月29日, 1988, 这位养老金领取者因滥用药物和可能过量服用而住院, 脑萎缩，疑似酒精引起的脑损伤, 低钾血症(血液中缺钙), 营养不良和尿潴留. 他也有高血压病史, 痛风, 肺尘埃沉着病, 与酒精中毒有关的肝硬化, 以及下背部的退行性关节炎. 他在医院一直住到11月4日, 1988, 当他被转移到有执照的熟练护理机构的熟练护理单位时. 该设施的熟练护理单位是在联邦医疗保险计划下批准的.
养老金领取者的医生说，从医学上讲，他必须从11月4日起住在一家专业护理机构, 1988年至12月3日, 1988, 因为他的尿潴留, 精神错乱和大脑萎缩. 病人在该机构所需要的照顾包括帮助洗澡, 沙拉酱, 移动, 口服药物的使用, 半失禁病人的日常护理，监测病人的生命体征和皮肤状况.
雇主从11月4日起为领取养老金者在专业护理机构的住宿提供福利, 1988年至11月15日, 1988年，但在11月15日之后的一段时间内拒绝领取福利, 1988年，声明养恤金领取者接受了本质上属于拘留的照料. 雇主注意到, 尽管该设施从11月4日开始收费, 1988年至12月3日, 1988, 12月1日，这位养老金领取者不顾医嘱离开了这家专业护理机构, 1988. 该机构的记录显示，他的配偶在该机构保留了他的床位，直到12月3日, 1988年，他期望领取养老金的人会回来.
争端
从11月16日起，雇主是否需要为领取养老金者在熟练护理机构的熟练护理病房接受的护理提供福利, 1988年至12月3日, 1988?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为领取养老金者在熟练护理机构所发生的费用提供福利，因为他的医生说他的入院是医疗上的必要，他需要从11月4日起接受熟练护理, 1988年至12月3日, 1988.
雇主职位:自11月16日起，雇主不需要支付养老金领取者在专业护理机构的专业护理病房接受的护理费用, 1988年至12月3日, 1988, 因为他受到的照顾本质上是监禁.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划中另有规定的. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed In combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(5)(a)条规定:
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a) 专业护理机构
经主治医生确定在持牌熟练护理机构*进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;
4. 医务社会服务;
5. 药物, 免疫接种, 供应, 电器, 以及通常由该机构提供的照顾和治疗住院病人的设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
本计划不支付下列护理机构的服务费用:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人病房或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
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*专业护理机构仅限于获得联邦医疗保险许可和批准的专业护理机构.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《官方网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 根据第三条. A. (5) (a)计划, 只有在联邦医疗保险计划批准的有执照的熟练护理机构中，才能为在熟练护理机构中的护理提供福利, 只有当病人需要熟练的护理时. 特别不包括看管福利. 领取养老金者所在的机构是由医疗保险许可的专业护理机构.
如果病人基本上每天都需要接受熟练的护理服务，那么将病人隔离在熟练的护理机构是合适的, 如果, 从实际的角度来看, 这些服务只能在病人住院期间在专业护理机构提供，而不能在其他地点提供. 一般认为，熟练护理包括治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，必须由专门的合格人员进行或在其直接监督下进行, 比如有执照的护士或理疗师, 如果要保证病人的安全并达到医学上期望的结果.
根据提交给各皇冠搏彩中心网站的资料, 领取养老金者的护理需要包括帮助洗澡, 沙拉酱, 移动, 口服药物的管理, 尿失禁护理，监测生命体征和皮肤状况. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并指出，该病人从11月16日起接受的护理, 1988年至12月1日, 1988年不需要持证人员的技能. 咨询师认为，在此期间提供的护理是监护性的，因为其主要目的是帮助病人进行日常生活活动. 因此, 11月16日起提供护理服务, 直到12月1日病人出院, 1988年不符合在住院设施中提供熟练护理的要求.
鉴于该病人自11月16日起接受的治疗, 1988年至12月1日, 1988年本质上是监禁, 而不是第三条所定义的熟练护理. A. (5) (a)雇主福利计划, 雇主不需要在该期间提供福利. 除了, 雇主不需要支付12月2日和3日的费用, 1988年12月1日，这位领取养老金的老人离开了监狱, 1988年，在那些日子里没有向养恤金领取者提供任何服务.
受托人的意见
自11月16日起，雇主不需要为领取养老金者在专业护理机构的护理提供福利, 1988年至12月3日, 1988.