受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-240
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶就诊于口腔外科医生，抱怨上颌和下颌义齿基托慢性不适, 她现在和以前的假牙都不能正常使用, 以及颞下颌关节(TMJ)症状. 根据口腔外科医生的说法, 雇员的配偶希望稳定她的上下假牙，这样她就可以正常咀嚼而不会感到疼痛. 口腔外科医生诊断她患有下颌骨发育畸形，其特征是上颌骨和下颌骨严重萎缩，并建议植入下颌骨板, 他认为哪种是最保守的治疗方法. 8月31日, 1989, 口腔外科医生放置了下颌骨钢板种植体和上颌骨内种植体. 该手术是在医院门诊进行的. 手术后，该雇员的配偶安装了替换牙齿.
雇主拒绝支付口腔外科医生的费用, 门诊住院费用, 及为雇员配偶更换牙齿.
争端
雇主是否需要为雇员配偶的口腔手术提供健康福利, 相关住院治疗, 还有她的替换牙?
双方立场
员工
雇主
88-240 - 1990年5月16日
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雇员职位:雇主须为雇员配偶的口腔手术及相关商品和服务提供福利, 治好了她的颞下颌关节问题, because they were medically necessary to restore her chewing function; the surgery was not cosmetic in nature.
雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶的口腔手术提供健康保险，因为所进行的手术不符合本计划的保险要求. Q&第81-88条规定，涉及假牙植入的颞下颌关节治疗不提供福利. 另外，Q&A 81-15 limits coverage for a mandibular bone staple procedure to the repair of a fractured jaw; it cannot be covered when performed to secure mandibular reconstruction as performed in this case. 雇主进一步指出，第XX-A条第III节G. 1988年《皇冠搏彩中心》(“NBCWA”)第21条明确排除了牙科种植的福利.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折系带切除术时仅与
紧舌症(舌结)
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颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条. A. (7) (a) 1. 雇主福利计划规定:(7)其他福利
(a)矫形和假体装置
在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利.
包括以下类型的设备:
1. 假体装置，用来代替身体的内部或外部部分，牙齿除外.
第三条. A. (11) (a) 19. 雇主福利计划规定:(11)一般除外事项
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务:讨论
第三条. A. “雇主福利计划”第(3)(e)条订明，不为牙科服务提供福利，并指明可提供福利的有限口腔外科手术.
根据第三条. A. (3)(e), 对治疗颞下颌关节功能障碍有好处, 但只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下. 另外，Q&81-88(附件副本)指出，当治疗涉及到使用矫正外矫形器或矫正手术来重新定位TMJ时，治疗TMJ功能障碍是有益的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并建议进行手术, 下颌骨板和骨内植入物的放置, 不属于第三条所涵盖的有限口腔外科手术. A. (3) (e)雇主福利计划. 医疗顾问进一步指出, 尽管口腔外科医生报告患者有颞下颌关节不适, 没有医疗文件证明雇员配偶的手术在医学上是治疗颞下颌关节功能障碍所必需的.
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根据Q&A 81-15(附副本), 其他牙科和口腔外科手术的费用也可在雇主福利计划内支付, 但只有当手术是在医院进行的，作为治疗疾病或受伤的一部分，否则将属于承保的福利. 一个例子是下颌钉的插入来修复骨折的下颌. 在这种情况下，雇员的配偶接受了下颌骨板植入手术和上颌骨内植手术，目的是将替代牙齿附着在她的牙龈或口腔骨骼上. 医疗顾问认为，提交的医疗文件并不能证明雇员配偶的手术是医疗上必要的，是治疗雇主福利计划承保的疾病或伤害的一部分. 因此, 雇主福利计划不包括与雇员配偶的口腔手术有关的外科医生费用.
第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前存在的健康状况而需要住院接受牙科治疗，并且事先得到计划管理人的批准，也可以为住院治疗提供补贴. 医疗顾问表示，没有证据表明雇员先前存在的健康状况需要住院接受其配偶的手术. 因此, 与雇员配偶的口腔手术有关的门诊住院费用不包括在雇主福利计划之内.
第三条. A. (7) (a) 1. 雇主福利计划特别排除了牙科修复装置的福利. 因此，雇员配偶的补牙不包括在雇主福利计划内.
雇主还声明，根据工资协议第XX-A条建立的牙科计划不包括植牙. 美国劳工部授予受托人的豁免仅授权受托人解决根据NBCWA第20条建立的雇主福利计划条款产生的争议. 因为牙科福利是根据工资协议第XX-A条规定的, 受托人不得就雇主牙科计划下应付的福利处理此争议.
受托人的意见
雇主不需要根据雇主福利计划为雇员配偶的口腔手术提供健康福利, 相关住院治疗, 或者她的替换牙.