受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-272
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为雇员的女儿提供口腔手术和相关住院的健康福利.
背景事实
雇员的女儿接受了口腔外科医生的检查，他说她患有严重的骨骼畸形，导致了颞下颌关节功能障碍, 头颈部肌肉痉挛头颈部肌肉痉挛, 咀嚼和吞咽困难. 他推荐以下手术方法来矫正颌骨畸形，防止进一步的颞下颌关节功能障碍:LeFort I下上颌和前上颌复位截骨术, 下颌矢状分叉支前移截骨术, 下颌下缘截骨-后缘截骨及拔除四颗第三磨牙.
雇员要求雇主事先批准拟议的口腔手术. 雇主的保险公司在2月15日的一封信中通知了雇员和口腔外科医生, 1990年的事先批准被拒绝，因为这些程序不包括在雇主福利计划之内. 手术于1990年3月5日在一家医院进行. 雇主继续拒绝根据雇主福利计划为雇员的女儿进行口腔手术和相关住院治疗提供福利.
争端
雇主是否必须根据雇主福利计划为雇员女儿的口腔手术及相关住院治疗提供健康福利?
双方立场
雇员职位:雇主必须根据雇主福利计划为雇员女儿的口腔手术和相关住院治疗提供健康福利
员工
雇主
88-272 - 1991年6月19日
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因为口腔外科医生已经确定手术是医学上必要的，以纠正与雇员女儿的口腔矫形问题有关的颞下颌关节功能障碍.
雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划为雇员女儿的口腔手术提供健康福利，因为所进行的手术不在第三条所列的承保范围内. A. (3)(e), 而且它不属于本计划所涵盖的医疗条件的治疗. 雇主不需要为相关的住院治疗提供福利，因为口腔外科手术不包括在本计划范围内，而且没有证据表明先前存在疾病, 按照第三条的规定投保. A. (1)(g)雇主福利计划.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(3)医生服务和其他初级保健(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上
口腔的活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条. A. 雇主福利计划(1)(g)规定:(1)住院病人福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
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只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗颞下颌关节功能障碍的手术, 在某些情况下. Q&81-88(附件副本)进一步指出，治疗颞下颌关节功能障碍的益处只有两种情况，即治疗涉及(1)使用矫正外矫形器, 或(2)矫正手术，专门重新定位颞下颌关节. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, 包括雇员女儿在手术前的牙科病史记录及口腔外科医生的手术报告. 咨询医生建议，所提供的医疗文件不能确定存在颞下颌关节功能障碍. 顾问还建议，在这种情况下进行的口腔外科手术不属于第三条所涵盖的有限口腔外科手术. A. (3)(e)，解释见Q&81-88分，颞下颌关节功能障碍. 咨询师建议雇员女儿的口腔手术不是专门为重新定位颞下颌关节而设计的.
根据Q&A 81-15(附副本), 只有在医院进行的牙科和口腔外科手术作为治疗疾病或受伤的一部分，而该疾病或受伤在其他方面属于承保的福利，才可纳入雇主福利计划. 医疗顾问表示，没有提交任何医学证据来证明雇员女儿的口腔手术是治疗其他承保的医疗状况的医疗必要的一部分.
第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 如果由于先前存在的健康状况而需要住院接受口腔手术，并事先得到计划管理人的批准，也可获得津贴. 养恤金的医疗顾问指出，没有证据表明雇员的女儿先前患有需要住院接受口腔手术的疾病.
由于雇员女儿的口腔手术不在第三条所列的口腔外科手术范围内. A. (3)(e), 而且不是作为治疗疾病或受伤的一部分进行的否则就属于保险范围, 如Q所述&A 81-15，手术的专业费用不在雇主福利计划范围内. 此外, 因为拟议的手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)并且没有证据表明先前存在健康状况, 与口腔手术有关的住院治疗不符合第三条规定的承保要求. A. (1)(g).
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受托人的意见
根据雇主福利计划的条款，雇主不需要为雇员女儿的口腔手术和相关住院治疗提供健康福利.