受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-287
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-287——1990年9月26日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供麻醉服务和与牙科手术有关的住院治疗的健康福利.
背景事实
雇员三岁的儿子被家庭牙医转介到儿科牙医处治疗16颗严重感染的脓肿牙齿. 儿科牙医说，由于孩子的年龄, 他口腔感染的严重程度以及他在办公室环境中缺乏合作能力, 为了儿童的医疗安全，在医院门诊进行全身麻醉的牙科治疗是必要的. 雇员要求雇主事先批准与牙科治疗有关的门诊医院设施和麻醉服务费用. 雇主在预定的手术前通知雇员和牙医，医院设施或麻醉服务费用没有事先获得批准. 2月7日在全麻下在门诊医院设施进行牙科治疗(补牙和冠工作), 1990年无并发症.
雇主支付给牙医的服务费用达到牙科计划规定的金额. 雇主拒绝根据雇主福利计划支付麻醉服务和与牙科手术有关的门诊医院费用.
争端
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雇主是否需要根据雇主福利计划提供与雇员儿子牙科治疗相关的麻醉和门诊医院费用?
双方立场
雇员的职位:雇主必须根据雇主福利计划提供雇员儿子牙科治疗相关的麻醉和住院费用的健康福利，因为由于感染的严重性和雇员儿子的急性情境应激综合征，在门诊手术中心进行全身麻醉治疗是医学上必要的, 哪些构成既存疾病.
雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划提供麻醉和门诊医院费用的健康福利，因为由于先前存在的健康状况，没有必要住院进行牙科手术，也因为计划管理人没有事先批准.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
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颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上
口腔的活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务的讨论
第三条. A. 雇主福利计划(1)(g)规定，为(1)接受第III条所述口腔外科手术的受益人提供住院治疗口腔外科手术和牙科手术的福利. A. (3)(e), 如果需要住院治疗, (2)受益人因先前存在的健康状况需要住院并事先得到计划管理人的批准而接受牙科手术. 除具体外，列举了口腔外科手术程序，第三条. A. (3)本计划的(e)项为直接因意外而需要的牙科服务提供福利.
雇员的儿子接受了牙科修复服务, 包括补牙和牙冠, 作为医院的门诊病人. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一档案，认为本案中进行的牙科手术并非因事故而必需，也不是第三条所列的有限口腔外科手术之一. A. (3)(e). 因此，第三条第一款不包括住院费用. A. (1)(g)如上所述.
另有根据第三条提供的福利. A. (1)(g)由于先前存在的健康状况需要住院接受牙科治疗，并且事先得到计划管理人的批准. 雇员要求事先获得计划管理人的批准，但被拒绝了，理由是由于先前存在的健康状况，雇员的儿子没有必要住院接受牙科手术. 在这个案例中，牙医没有表明雇员的儿子有潜在的医疗状况，这影响了他在医院环境中使用全身麻醉的决定. 没有迹象表明雇员的儿子有任何健康问题, 除了蛀牙, 在入院的时候. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，没有证据表明雇员先前存在需要住院和使用全身麻醉来为其儿子进行牙科治疗的疾病. 因此，不为住院费用提供福利.
Q&81-16(附副本)规定，医生服务, 包括麻醉服务, 如果(1)由于先前存在的健康状况，住院治疗在医学上是必要的，或(2)提供的服务是为了治疗另外提供福利的健康状况. 如上所述, 雇员的儿子入院治疗并非由于先前存在的健康状况. 此外，皇冠搏彩中心网站的一名医疗顾问发现
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没有证据表明本案中提供的服务与治疗任何其他承保的医疗状况有关. 雇员的儿子接受的治疗是牙科治疗他的多颗牙齿脓肿. 因此，麻醉费用不提供福利.
受托人的意见
雇主不需要根据雇主福利计划为雇员的儿子在2月7日接受牙科治疗而产生的麻醉和门诊医院费用提供福利, 1990.