_____________________________________________________________________________

对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-288——1990年8月3日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款提供口腔手术福利和相关医院费用.

背景事实

12月15日, 1989, 该雇员的配偶接受手术切除了四个嵌顿, 智齿感染右下颌骨有损伤. 根据口腔外科医生的说法, 他在医院门诊部进行手术，因为雇员的配偶患有I/VI级心脏杂音, 并需要持续静脉注射抗生素药物, 在手术期间和之后保护她免受可能的感染. 雇主拒绝在雇主福利计划下为雇员配偶的口腔手术和相关的门诊医院费用提供保险.

争端

雇主是否须根据雇主福利计划为雇员配偶的口腔手术及相关的门诊医院费用提供福利?

双方立场

雇员的职位:由于雇员配偶的口腔手术和相关住院治疗是医学上必要的，雇主需要提供福利.

雇主的立场:雇员配偶的口腔手术不在第三条所列的承保范围内，雇主不需要为其提供福利. A. (3)(e)雇主福利计划，并且没有证据表明该手术是作为其他承保治疗的一部分进行的. 雇主不需要为上述门诊医院收费提供福利，因为

受托人解决争议意见. 第2页

雇员配偶的心脏杂音不属于需要在医院进行手术的既存疾病，也未得到计划管理人的事先批准, 根据雇主福利计划的要求.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候

并与口腔整形问题有关口腔活检

因事故直接导致需要牙科服务

讨论

受托人解决争议意见. 88-288第三页

第三条. A. “雇主福利计划”第(3)(e)条订明，牙科服务不获提供福利, 它还规定了提供福利的有限的口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为本案中实施的口腔外科手术不属于第三条所列的手术. A. (3)(e). 根据Q&81-15的副本.附在此), 其他牙科和口腔外科手术只有在医院进行，作为治疗疾病或受伤的一部分，才可在雇主福利计划中报销. 医疗顾问指出，所提供的文件并不能证明雇员配偶的手术是治疗其他承保的医疗状况的一部分，在医学上是必要的.

第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3) (e). 如果由于受益人先前的健康状况而需要住院接受牙科手术，并事先得到计划管理人的批准，也可获得津贴. 根据口腔外科医生的说法, 由于雇员配偶患有I/VI级心脏杂音，本病例的手术是在门诊医院进行的. 医疗顾问建议，I/VI级心脏杂音不会出现, 本身, 在这种情况下，要求病人住院接受治疗. 顾问已经建议过了, 根据所提供的资料, 雇员的配偶因先前存在疾病而不需要住院治疗. 此外，事先没有得到计划行政官的批准.

由于在本案例中进行的口腔外科手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)不属于承保福利的疾病或伤害治疗的一部分, 不包括专业服务费. 由于该手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3) (e), 没有证据表明先前存在需要住院治疗的疾病, 事先未得到计划管理人的批准, 患者的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1)(g).

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶的口腔手术和相关的门诊医院费用提供健康福利.