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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-317 - 1990年9月25日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为雇员的儿子提供治疗颞下颌关节综合症的福利.

背景事实

1989年12月, 一名专门研究颞下颌关节疾病的牙医诊断雇员的儿子患有颞下颌关节综合征，其原因是他的下颌骨向左偏斜，导致左右髁移位，并导致雇员的儿子的下颌旋转. 牙医说，雇员的儿子出现的症状包括:头痛, 右下颌疼痛, 多动, 鼻窦/过敏问题和消化问题. 雇员儿子的疾病的治疗处方是矫形夹板/矫形器具的组合，以重新定位下颌骨.

雇主表示，它遵循了审查颞下颌关节综合征索赔的标准程序. 一位牙科顾问回顾了口腔外科医生提供的可用笔记和叙述. 顾问确定所进行的服务是正畸的性质和颞下颌关节综合征的诊断不能证实. 因此, 雇主拒绝给予雇员儿子在雇主福利计划下的待遇.

争端

雇主是否须为雇员儿子的颞下颌关节综合症的治疗提供利益?

双方立场

雇员职位:雇员儿子的颞下颌关节综合征的治疗已纳入雇主福利计划，因此雇主需要为其提供福利.
雇主立场:雇主不需要为雇员儿子的颞下颌关节综合征治疗提供福利，因为没有足够的医疗文件证明其医疗必要性，并且所进行的治疗本质上是正畸治疗.

相关的规定

第三条导言指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在该计划范围内. 第三条. A. (3)(e)的雇主福利计划，由受托人在Q&A 81-88(附件副本), 只有当这种治疗在医学上是必要的并且与口腔矫形问题有关时，才有利于使用矫正外矫形器具作为颞下颌关节功能障碍的治疗.

雇主保险公司的牙科顾问审阅了牙医提供的有关雇员儿子治疗的文件. 会诊医生确定治疗本质上是正畸治疗，所提供的资料不能证实颞下颌关节紊乱. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为所提供的文件并未证实存在需要使用外部矫形器治疗的颞下颌关节紊乱. 咨询医生建议，在这种情况下，使用外部矫形器治疗本质上是正畸治疗. 由于雇员儿子的颞下颌关节综合症的医疗必要性尚未确定, 雇主拒绝提供福利是合理的.

受托人的意见

雇主不需要为雇员儿子的颞下颌关节综合征治疗提供福利, 因为其医疗必要性尚未确定.