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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-319 - 1990年11月14日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为雇员的女儿提供治疗颞下颌关节功能障碍的福利.

背景事实

1986年11月, 一位专门治疗颞下颌关节(TMJ)紊乱的牙医诊断该雇员的女儿患有颞下颌关节问题，原因是下颌向左移位，导致左右髁移位和下颌轻微旋转. 牙医说，雇员的女儿曾有以下症状:关节发出咔嗒声, 有些右耳失聪, 过敏/窦麻烦, 吞咽困难, neuromusclar痉挛, 还有胸痛和高血压. 牙医说，1986年11月开始的治疗是夹板/矫形器的组合，这在医学上是必要的，可以重新定位下颌骨并消除大多数, 如果不是全部, 雇员的女儿的投诉.

雇主表示，1986年12月，它启动了审查有争议的TMJ snyder索赔的标准程序. 1987年2月, 雇主的牙科顾问审阅了口腔外科医生提供的x光片和笔记. 顾问确定，所提供的治疗本质上是正畸治疗，对于纠正雇员女儿的抱怨并非医学上所必需的. 因此, 雇主拒绝根据雇主福利计划为雇员女儿的治疗提供福利.

争端

雇主是否需要为雇员的女儿治疗颞下颌关节问题提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主需要为雇员的女儿提供治疗颞下颌关节问题的福利，因为该治疗在雇主福利计划中.

雇主的立场:雇主不需要为雇员的女儿治疗颞下颌关节问题提供福利，因为没有足够的医疗文件证明其医疗必要性，并且所提供的治疗本质上是正畸治疗.

相关的规定

第三条导言指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性咬合(舌结)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在该计划范围内. 第三条. A. (3)(e)的雇主福利计划，如Q&A 81-88(附副本), 只有当这种治疗在医学上是必要的并且与口腔矫形问题有关时，使用矫正外矫形器作为颞下颌关节功能障碍的治疗才有好处. 雇主保险公司的牙科顾问审查了口腔外科医生提供的涉及雇主女儿治疗的文件，并确定该治疗本质上是正畸治疗，对于纠正口腔外科医生报告的投诉不是医学上必需的.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了在此案中收集的资料，并指出，所提供的文件并不确定存在需要使用外部矫形器治疗的颞下颌关节问题. 顾问已告知雇员的女儿使用外部矫形器进行的治疗本质上属于正畸治疗. 由于雇员女儿的颞下颌关节综合征治疗的医疗必要性尚未确定, 雇主拒绝提供福利是合理的.

受托人的意见

雇主不需要为雇员的女儿治疗颞下颌关节问题提供福利, 因为其医疗必要性尚未确定.