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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-326——1991年9月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向养恤金领取者提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人于九月十七日为被投诉人从事机密工作时受伤, 1986. 由于这一伤害，申诉人获得了工人赔偿. 1987年12月, 申诉人根据《官方网站》第二章申请了社会保障残疾保险(“SSDI”)福利. 他的上诉申请于二月十七日获行政法官批准, 1989, 发病日期为9月17日, 1986.
一九八九年二月, 投诉人根据1974年《皇冠搏彩中心网站》申请残疾养恤金福利. 皇冠搏彩中心网站以10月2日的信函通知投诉人, 1989年，他获得了1974年养老金计划最低残疾养老金, 10月1日生效, 1986. 投诉人被建议与被投诉人联系, 他最后一个签字的雇主, 关于他作为养恤金领取者享受健康福利的资格. 申诉人称，被投诉人没有按照《皇冠搏彩中心网站》的要求提供健康福利.
申诉人说，申诉人在1989年11月左右通过大西人寿保险公司执行的一项计划中恢复了他的医疗保险, 但拒绝提供追溯至10月1日的医疗保险, 1986, 他领取退休金的生效日期. 根据投诉人提交的资料, 根据大西部计划，每个家庭的可扣除额为500美元, 之后, 福利金最高可达服务成本的80%. 投诉人还提交的资料表明，大西部保险计划不承保既存疾病, 以及某些服务，比如婴儿护理, 免疫接种, 还有处方药. 结果是, 申诉人及其家属支付了许多未付的医药费, 其中一些与1990年2月申诉人女儿的出生有关.
被投诉人的代表说，申诉人没有资格享受健康福利，因为申诉人并非因矿难而完全残疾.
争端
被投诉人是否负责为投诉人提供作为养恤金领取者的健康福利, 10月1日生效, 1986, 在雇主福利计划规定的水平.
双方立场
投诉人的立场:自10月1日起，被投诉人负责为投诉人作为养恤金领取者提供医疗保险, 1986, 他领取退休金的生效日期. 被投诉人还必须按照《皇冠搏彩中心网站》和《官方网站》规定的水平，为投诉人及其合格家属提供医疗保险.
被投诉人的立场:被投诉人不需要为作为养恤金领取者的投诉人提供健康福利，因为投诉人并非因矿难而完全残疾, 有资格领取残疾养恤金.
相关的规定
1984年和1988年《官方网站》第20条第(c)(3)(i)款有关部分规定:
(3)(i)各签署雇主应建立并维持员工福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, 1974年养恤金计划和信托皇冠搏彩中心网站, 谁的最后一个签署人曾受雇于该雇主. 在本协议有效期内，雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应按该等计划中规定的水平予以保证。.
1984年和1988年雇主福利计划第1(1)、(2)和(5)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”系指1984年[1988]《皇冠搏彩中心》。, 如不时修订及任何后续协议.
(5) “养老金领取者”系指领取养老金的任何人, 除了(i)根据少于20年的记帐服务领取的递延既得退休金, 或(ii)全部或部分根据1974年养恤金计划第ii G条的规定记入的服务年数的养恤金, 或其任何继承者的任何相应段落, 根据1974年退休金计划(或其任何后续计划), 谁的最后一次机密签署工作是在雇主处, 以本计划第二条B款的规定为准.
第二条乙. 1984年及1988年雇主福利计划第(1)条规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
B. 养老金领取者
根据本办法第三条向养恤金领取人提供的健康津贴和人寿保险如下:
(1) 任何退休金领取者，在
(a) 根据1974年养恤金计划领取养恤金者的最初退休日期;及
(b) 10月1日, 1984年2月1日, 1988), 都有资格作为养老金领取者享受以下的保险, 并受本计划所有其他条款的约束. 尽管本计划第i (S)条对退休金领取人的定义有(i)及(ii)项规定, 在12月5日符合1974年福利计划下领取养老金资格的任何此类养老金领取者, 1977, 都有资格享受这些福利, 受本计划所有其他条文规限.
第三条A. (1)(h)、(3)(c)及(o) 1.1984年和1988年雇主福利计划第(4)(a)和(8)条有关部分规定:
第三条-福利
A. 健康的好处
(1) 住院医疗福利
(h) 产妇津贴
向因怀孕住院的女性受益人提供补助金。.
(3) 医生服务和其他初级保健
(c) 产科接生服务
为女性受益人提供由医生提供的产科分娩服务(包括产前和产后护理). 如果这种分娩是由美国护士助产学院认证的助产士进行的，并在需要这种执照的地方获得许可，也将提供福利.
(o) 初级医疗——杂项
1. 为新生儿的照料和6岁以前儿童的常规医疗护理提供补助.
(4) 处方药
(a) 提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.
(8) 自付额
本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，此类共同支付应由受益人负责. 计划管理人应执行被认为适当的程序，以实现这些共同支付的目的。.
承保健康福利的共同支付额确定如下:
好处 是否值得
(a)作为门诊的医生服务 工作组:7美元.50每
如A部分所述 参观最高可达150美元
(2)和医生在con- 每12个月期间(*
与利益集的连接 家庭.
第四节第(3)段 非工作小组-每人$5
(c)但只适用于事前和事后 参观最高可达$100
产前检查如果医生 每12个月期间(*
另外收费 家庭.
除费用外
交付和(g)段
通过(m)， (n)段除外
住院手术，第(o)段
以及第A(7)条第(f)段.
(b)处方药和胰岛素，每份处方或补充5美元
如第A(4)条所述及 每人最多50美元
住院后带回家的药 12个月期间(*)
中所述的禁闭 家庭.
节(1)(A). 注:为此目的
共同支付条款
处方或补药
被视为每30天一次
(或其部分)供应.
12个月期间从下列日期开始:3月27日, 1984; March 27, 1985; March 27, 1986; and March 27, 1987年3月27日, 1988; March 27, 1989; March 27, 1990; March 27, 1991年和3月27日, 1992].
讨论
第二条乙. 根据1984年和1988年《皇冠搏彩中心网站》制定的雇主福利计划为养恤金领取者提供健康福利. 这些计划的第I(5)条将此类养恤金领取者定义为其最后受雇于雇主的分类签字人员, 根据1974年妇女事务部养恤金计划领取养恤金, 不包括以少于20年的记帐服务为基础的递延既得退休金, 或全部或部分根据1974年养恤金计划第II G条的规定记入的服务年数的养恤金.
本案投诉人领取1974年养恤金计划最低残疾养恤金, 10月1日生效, 1986. 他没有领取递延既得养恤金，也没有领取全部或部分根据1974年养恤金计划第II G条规定记入的服务年数的养恤金. 因为投诉人正在领取最低伤残抚恤金，而且他的最后一份保密签字工作是在被投诉人工作, 他是答辩人设立的雇主福利计划第I(5)条所定义的领取退休金者, 并有资格获得第二条B款规定的健康福利. 其中. 相应的, 被投诉人必须从其养恤金生效之日起为投诉人及其合格家属提供健康福利, 10月1日, 1986.
被投诉人声称投诉人并非因矿难而致残，并且, 因此, 没有资格领取1974年养恤金计划的残疾养恤金. 雇主对养老金资格决定的任何质疑必须通过工资协议第XX (g)(3)条授权的单独程序提出, 受托人可能不会在审查审查程序中处理的问题.
1984年和1988年工资协议第XX条第(c)(3)(i)款要求签署雇主建立并维持雇主福利计划，并规定雇主应在协议有效期内按该计划规定的水平保证雇主根据该计划向其合格参与者提供的福利. 第三条A. 的“雇主福利计划”列明各项福利, 包括与怀孕和分娩有关的医院和医生服务, 6岁以下儿童的常规医疗保健和处方药保险, 哪些是在雇主福利计划下提供的. 补助金用于支付受益人所承担的医院费用和医生费用，不受既往疾病的限制. 此外，第三条A. 雇主福利计划第(8)条规定了由受益人负责支付的医疗服务和处方费用. 提供给员工的福利水平, 养恤金领取者及其家属和遗属是通过集体谈判确定的，雇主不得单方面加以改变. 答辩人使用不符合规定的健康保险计划与《皇冠搏彩中心网站》的明确规定不一致
协议和雇主福利计划. 被投诉人负责为投诉人及其符合条件的家属提供规定水平的医疗保险
以及用于支付投诉人及其合资格家属在投诉人享有本计划承保资格期间在本计划承保范围内发生的医疗费用.
受托人的意见
被投诉人负责为投诉人作为养恤金领取者提供医疗保险, 10月1日生效, 1986, 在雇主福利计划中规定的水平，并支付投诉人及其符合资格的家属在其作为养老金领取者获得保险期间发生的计划承保的医疗费用.