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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-341 - 1991年1月9日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小.受托人，托马斯·H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款向雇员的儿子提供酒精依赖住院治疗的福利.

背景事实

雇员的儿子从5月30日开始在医院的住院化学药物依赖康复项目中接受治疗, 1990年至6月21日, 1990. 根据医院出院总结, 主要诊断为酒精和尼古丁依赖并混合药物滥用. 雇员儿子的治疗计划包括戒毒, 个体和群体环境治疗, 书面和口头作业, 戒酒互助会/麻醉品互助会及家庭教育工作坊.

The 雇主 provided coverage for the 员工’s son’s entire hospitalization; however, 每日房费的一部分按80%的费率支付, 剩下1美元的余额,000. 雇主拒绝了雇员要求额外福利的要求, 声明根据雇主福利计划，住院药物滥用治疗的覆盖期限为7天, 而其保险公司已经支付的金额远远超过了这一限制.

争端

雇主是否需要根据雇主福利计划为雇员的儿子因酒精依赖而住院治疗提供额外福利?

双方立场

受托人解决争议意见. 88-341页

雇员的职位:雇主需要为雇员儿子的酒精依赖住院治疗提供额外的福利，因为这种治疗应在雇主福利计划中全额支付.

雇主的立场:雇主不需要为雇员儿子的酒精依赖住院治疗提供额外的福利，因为雇主福利计划将这种治疗的覆盖范围限制为每次入院7个日历天, 而雇主的保险公司所支付的金额已远远超过该限额.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(f)条规定:

(1)住院医疗福利
(f)酗酒和滥用药物

为需要医院紧急戒毒治疗酗酒或吸毒紧急治疗的受益人提供津贴. 这种治疗以每名住院病人7个日历日为限.

在戒毒或药物滥用紧急治疗后需要治疗医疗或精神状况的, 福利可根据本计划的其他条款提供，并受该等条款的任何要求或限制的约束.

见第(7)(f)段，了解与酗酒和药物滥用治疗有关的其他服务.

第三条. A. (7)(f)雇主福利计划的相关部分规定:(7)其他福利

(f)提供门诊心理健康、酗酒和吸毒补助:

心理治疗, 心理测试, 咨询, 团体治疗和酗酒或药物康复方案，在没有免费护理来源的情况下，当医生确定有医疗需要时.

受托人解决争议意见. 第3页

讨论

第三条. A. (1)雇主福利计划(f)规定，如果受益人因滥用药物而需要紧急戒毒或紧急治疗，每次住院病人最多可获得7个日历日的住院治疗补贴，用于酗酒和滥用药物的住院治疗. 如果在戒毒后需要住院治疗不同的身体或精神状况, 可根据本计划的其他条款支付福利. 此外，第三条. A. (7)雇主福利计划(f)为酗酒或滥用药物的门诊治疗提供福利.

本案例中雇员的儿子自5月30日起住院, 1990年至6月21日, 1990年治疗酒精依赖. 所提供的记录表明，康复计划分两个阶段进行. 第一阶段包括临床评估、医疗稳定和戒毒. 第二阶段包括学校和治疗课程, 包括个体化治疗, 团体治疗, 家庭工作坊和放松会议. 记录中没有任何迹象表明，雇员也没有声称在入院期间需要住院治疗其他医疗或精神状况. 因为雇员的儿子因酒精依赖而接受住院治疗, 并且雇主在该入职的七个日历日以上提供了福利, 雇主不需要提供额外的福利, 符合第三条的规定. A. (1)(f)计划.

受托人的意见

雇主不需要为雇员儿子的酒精依赖住院治疗提供额外的福利.