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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-355 - 1991年3月12日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员的儿子提供正畸治疗福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的儿子出生时患有唇腭裂，并接受了多次外科手术以纠正相关情况. 据他的医生说, 雇员的儿子有严重的正畸问题, 包括牙槽牙龈的畸形和两颗门牙的严重旋转不良影响了语言的形成. 一名正畸医生检查了雇员的儿子，并建议通过矫形手段扩大上颌，推动上颌和牙齿向前，以纠正他的咬伤. 正畸医生说过, 如果没有这种治疗, the 员工’s son will need surgery on both jaws In the future; however, 如果进行正畸治疗，手术的需要就会减少.

雇主拒绝为雇员的儿子所提议的正畸治疗提供福利, 说明治疗是牙科服务，并且, 像这样, 不是雇主福利计划所涵盖的福利. 雇主还表示，这种情况不涉及Q中提到的有限情况&81-15，在此基础上，可以提供正畸治疗的其他福利.

争端

雇主是否须根据雇主福利计划为雇员儿子的拟议正畸治疗提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员的儿子所提议的正畸治疗提供福利，因为这种治疗是纠正医疗问题所必需的.

雇主的立场:雇主不需要为雇员的儿子拟议的正畸治疗提供福利，因为该治疗是牙科服务和, 像这样, 不是雇主福利计划所涵盖的福利. 除了, 本个案不涉及根据Q条所建议的正畸治疗所涵盖的有限情况&A 81-15.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第33(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条. A. (113(a) 19. 的“雇主福利计划”规定:

(11)一般除外条款

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务

讨论

根据第三条的规定. A. (3)(e), 如果牙科服务是因事故而直接需要，则可作为承保福利. 根据第三条，牙科服务不包括在内. A. (113(a) 19., 除非是作为治疗疾病或受伤的一部分而在医院进行的，否则属于承保的福利, 依照Q&A 81-15(附副本).

正畸是牙科的一个分支，它使用机械装置(如.g.(牙套)，以防止和纠正牙齿位置不整齐和错牙合. 正畸治疗是, 因此, 雇主福利计划不提供牙科服务和福利, 除非是事故直接导致的需要，或者是作为治疗疾病或伤害的一部分在医院进行的，而这种疾病或伤害在其他情况下属于承保福利. 没有迹象表明，在这种情况下，为雇员的儿子推荐的正畸治疗是由于事故的直接结果.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为拟议的程序不在第三条所列程序之列. A. (3)(e). 咨询师建议建议的程序本质上是正畸，主要是为了纠正咬伤问题. 医疗顾问进一步表示，所提供的文件未能充分证明，拟议的正畸治疗在医学上是必要的，是治疗雇员儿子先天性问题的一部分，而且这种治疗不会在医院进行, 按Q项要求&A 81-15. 由于拟议的正畸治疗是一种牙科服务，不属于第三条所涵盖的有限程序. A. (3)(e)，否则不符合Q项下的保险资格&81-15，它不在雇主福利计划范围内.

受托人的意见

雇主不需要为雇员儿子拟议的正畸治疗提供健康福利.