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受托人的意见
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在再保险
信访人提出的:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-374 - 1991年10月22日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William
Killer, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国矿工联合会(“矿工联合会”)1950年福利计划第九条
和信托，并根据美国商务部授予的豁免的权力
劳动，受托人已经审查的事实和情况有关这一争议
根据雇主福利条款为雇员提供健康福利
计划.
背景事实
投诉人是被投诉人的雇员，是签署人雇主. 的
申诉人认为，被申请人未能提供医疗保险
雇主福利计划的条款所规定的水平
1988年烟煤工资协议(“工资协议”).
向皇冠搏彩中心网站提供的资料表明，答辩人提供健康福利
通过康涅狄格通用人寿保险公司为投诉人提供保险. 下
在本保单中，福利金每年的免赔额为100美元
三名家庭成员报名参加，此后，福利按服务成本的80%支付
直到受益人达到每人每年500美元或1500美元的自付限额
家庭. 被投诉人已同意支付或偿还投诉人的任何自付费用
80/20计划下超过12个月最高共付额的费用
根据雇主福利计划. 申诉人争辩说，这些付款并没有得到
使. 投诉人已提交多份收款账单及通知书的副本
代理机构在其受雇期间所发生的医疗费用的应付余额
被调查者.
申诉人声称，它为申诉人提供医疗保险，因为
因为它的福利计划是通过保险来实施的
航空公司. 答辩人说，它提供的医疗保险达到了
雇主福利计划，因为该计划可报销投诉人的自付费用
超过12个月最高共同支付金额的费用
雇主福利计划. 被申请人提交了一些支票的副本，这些支票的抬头是给一些
申诉人作为已报销医疗费用的证明.
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第二页
争端
被投诉人实施其医疗保险计划是否违反了1988年工资标准
协议?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人违反了1988年工资协议
它使用80/20健康保险计划.
被调查者的立场:被调查者正在提供根据
因为每一位投诉人最终只对1988年工资协议负责
支付雇主福利计划规定的自付额.
相关的规定
1988年《官方网站》第20条第(c)(3)(i)款规定
在相关部分:
(3)(i)各签字雇主应设立并维持一项雇员福利
计划提供，通过保险公司实施，健康和其他
本协议所涵盖的员工的非养老金福利以及
1974年养恤金计划和信托下的养恤金领取者，其最后签署人
分类雇佣是在这样的雇主. 提供的好处
雇主对其符合资格的参与者根据该计划应得到保证
在本协议有效期内，由该雇主按本协议中规定的水平提供
计划……. 根据本款制定的计划由
参考并成为本协议的一部分，以及本协议下的条款和条件
在这种情况下，将提供哪些健康和其他非养老金福利
计划应在该等计划中提出.
《官方网站》第(10)条有关部分规定:
(10)保健:
雇主提供的健康计划解释性说明
现役矿工及其幸存的配偶和家属，以及
领取养恤金的人、其家属和未亡配偶从国家领取养恤金
1974年养恤金计划，将接受其雇主通过
保险公司. 证明参与者资格的保健服务卡
健康计划下的福利应由雇主提供.
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第3页
…
大多数医院、诊所和医生办公室都可以获得索赔表格.
一般来说，只需在授权医院的表格上签字，
诊所或医生为所提供的服务向保险公司开出帐单. 保险
承运商将保留每位参与者及其家属的个人记录，并将通知
共同付款的参与者记入他的账户. 医院、诊所或医生
是否会向参加者收取共付金额，直至达到上限. In
在某些情况下，当员工支付服务或药品费用时，账单应该是
根据索赔表上的说明获取并提交索赔表. If
年共付额已达上限，-承运人将汇款至
参加者须支付所有保险福利.
受保药物处方可在药店、诊所和医院配药
处方的办公室.
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1)“雇主”指(雇主名称).
(2)“工资协议”指全国烟煤工资
不时修订的1988年协议及任何后续协议
协议.
(4)“雇员”是指为公司从事保密工作的人员
雇主，有资格获得本协议项下的福利.
第二条A款. 雇主福利计划第(1)及(4)条规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
第III条规定的福利应提供给下列任何员工:
正在积极地工作
在工资生效之日为雇主
协议; or
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第4页
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积极工作的雇员包括1月份积极工作的雇主雇员
于1988年1月31日生效之日起两星期后返回雇主的工作岗位
工资协议.
(4)新员工从第一天起就有资格享受健康福利
与雇主合作.
第三条A. (8)《皇冠搏彩中心》相关部分规定:
第三条-福利
A. 健康的好处
(8)共同支付
本计划中提供的某些福利应受共同付款的约束
如下所述，此类共同付款应由
受益人….
承保健康福利的共同支付额确定如下:
福利费用
(a)作为外工作组的医生服务- $7.50每
A节所列病人的诊费，最高可达$150
(2)和每12个月的医生就诊次数(*
)每
连接与利益集家庭.
第A(3)节第4段非工作小组-每人$5
(c)但只适用于访前及访后，上限为$100
如果医生每12个月进行一次产前检查(*
)每
探亲费用另计.
除费用外
交付和(g)段
通过(m)， (n)段除外
住院手术，第(o)段
以及第A(7)条第(f)段.
(b)处方药，每份处方或补充5美元
胰岛素，如表中所述，每12美元最高可达50美元
第A(4)条和实得月期间(*)
)每户.
注:用于此目的
共同支付条款中规定的限制，a
节(l)(一个). 处方或补药
被视为每30天一次
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(或其部分)供应.
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的 12-month periods shall begin on the following dates: March 27, 1988; March 27, 1989;
March 27, 1990; March 27, 1991 and March 27, 1992.
讨论
1988年工资协议第XX (c)(3)(i)条要求签署雇主
建立和维护雇主福利计划，通过保险公司实施;
为雇员提供健康及其他非退休金福利. 工资协议
规定雇主根据该计划提供的利益应得到保证
在本协议有效期内，由该雇主按该计划中规定的水平提供. 第三条.
A. 雇主福利计划第(8)条规定，本计划项下提供的某些福利应
共付5美元.00 or $7.50，而这些共同付款应由
受益人. 根据《皇冠搏彩中心》第20(10)条提出索赔的通常程序
工资协议是受益人授权供应商开具账单的协议
保险承运人为所提供的服务而支付的共付费用仅列于
第三条. A. (8)，直至达到规定的年最高限额为止.
被投诉人根据实施的80/20计划为投诉人提供保险
通过康涅狄格通用人寿保险公司，并已提出报销
投诉人的自付费用超过所列的共付金额
在图则内. 提出索赔的程序和支付方式由
被申请人不符合工资条款所规定的索赔程序
协议和雇主福利计划. 此外，在ROD 88-235(附件副本)中，
受托人以前曾处理过雇主是否可以部分支付的问题
通过保险公司实施其计划，并提供支付或偿还其员工的费用
他们的自付费用超过了适用的共同支付金额. 在这种观点下，
受托人的结论是，这种做法不符合《皇冠搏彩中心网站》的明文规定
协议和雇主福利计划. 相应的, 被调查者使用不符合规定的健康保险计划，并提出支付或偿还雇员的某些离职
实际开支与《官方网站》和《官方网站》的明确规定不一致
雇主福利计划.
受托人的意见
被调查者使用不符合规定的健康保险计划及其支付或报销的提议
员工的某些自付费用与明示规定不一致
1988年工资协议和雇主福利计划.