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OPINION OF TRUSTEES
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Complainant: Pensioner
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-388 – February 26, 1992

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee;
William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee;
Thomas H. Saggau, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了根据雇主福利计划条款提供鼻手术福利的争议的事实和情况.

Background Facts

The Pensioner’s son was seen by an ear, 鼻喉科专家，他说病人有鼻窦感染和鼻塞病史. Upon examination, 包括计算机轴位断层扫描(CT)和鼻窦x光检查, 专家注意到严重的鼻中隔左偏, 双侧鼻窦病变及右上颌窦息肉. 他建议进行鼻中隔成形术(重建鼻中隔)以纠正阻塞的气道，并进行鼻内窥镜检查以切除息肉. 1990年3月27日，老人的儿子在门诊接受了鼻部手术.

雇主因未事先获得计划管理人的批准而拒绝为领取退休金者儿子的鼻部手术提供福利.

Dispute

雇主是否需要为领取退休金者的儿子在3月27日进行的鼻部手术提供福利, 1990?

Positions of the Parties

领取退休金者职位:雇主应根据第三条规定为领取退休金者儿子的鼻手术提供福利. A. (2) (b) of the Employer Benefit Plan.

雇主的立场:雇主不需要为养老金领取者儿子的鼻腔手术提供福利，因为既没有要求也没有批准计划管理人的事先批准, 根据第三条的规定. A. (3)(f) of the Employer Benefit Plan.

Pertinent Provisions

Article III. A. (3)雇主福利计划(a)和(f)的相关部分规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(a) Surgical Benefits

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), injuries, fractures or dislocations, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

(f) Surgical Services Limitations

未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:

Plastic surgery, including mammoplasty
Reduction mammoplasty
Intestinal bypass for obesity
Gastric bypass for obesity
Cerebellar implants
Dorsal stimulator implants
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
Organ transplants

Discussion

Article III. A. 雇主福利计划的第(3)(f)条规定，未经计划管理者事先批准，不得为某些外科手术提供福利. 整形手术就是其中之一.

在这种情况下，雇主认为不应根据第三条支付福利. A. (3)(f)因领取退休金者未为其儿子的鼻部申请或获得事先批准而被取消本计划
surgery. 雇主声明鼻中隔成形术是一种需要事先批准的整形手术. 整形外科是利用骨或组织的移植物来恢复和修复外部物理缺陷. 在这种情况下进行的鼻中隔成形术是为了纠正内部阻塞的气道和, as such, 不符合整形手术的定义吗. 整形手术的一个例子是鼻中隔成形术的鼻成形术, 哪些手术是为了美容, as well as to improve breathing, 并适当地被视为第3条意义上的整形手术. A. (3)(f) of the Plan. 鼻中隔成形术本身并不能起到美容的作用, as such, 难道整容手术不需要事先批准吗.

Article III. A. 雇主福利计划的(3)(a)项规定了由医生在医院内或医院外进行的对受益人的护理至关重要的外科手术服务的福利. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, including clinical records, x-ray reports and CT scan studies. 咨询医生建议，该手术是为了治疗慢性双侧上颌窦炎和鼻中隔偏曲. 该顾问进一步指出，该手术在医学上是必要的，并非为美容目的而进行.

由于养恤金领取者儿子的鼻部手术不属于第三条规定的需要事先批准的整形手术的定义. A. (3)(f), 但对于治疗养老金领取者儿子的鼻和鼻窦问题是医学上必需的, it is covered under Article III. A. (3) (a) of the Employer Benefit Plan.

Opinion of the Trustees

雇主必须为领取退休金者的儿子在3月27日进行的鼻手术提供健康津贴, 1990.