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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-420 – October 31, 1991

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee; Thomas H. Saggau, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为乳房缩小术提供健康福利.

Background Facts

The Employee’s wife has a history of chronic upper back, 颈部和肩部疼痛与胸部过大有关. 减肥和药物治疗并没有减轻这种疼痛.

Five physicians, 包括配偶的主治医生和两名外科医生, 是否推荐双侧缩乳术(缩乳手术)来缓解患者肩关节的症状, neck and back pain. 雇主拒绝了雇员事先批准手术的要求, 说明它是装饰性的，不在雇主福利计划范围内.

Dispute

雇主是否需要为拟议的乳房缩小术提供福利?

Positions of the Parties

雇员职位:雇主必须为双侧乳房缩小成形术提供福利，因为这是医学上必要的.

雇主的立场:雇主不需要为拟议的手术提供福利，因为它是美容手术, 而根据雇主福利计划的条款，整容手术不属于承保范围，除非整容手术是为了矫正手术疤痕或意外伤害或出生缺陷造成的结果.

Pertinent Provisions

雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, or are otherwise provided for in the Plan. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.

Article III. A. (3) (a), (f) and (p) 9. of the Employer Benefit Plan state:

(3) Physicians’ Services and Other Primary Care

(a) Surgical Benefits

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), injuries, fractures or dislocations, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

…

(f) Surgical Services Limitations

未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:

Plastic surgery, including mammoplasty
Reduction mammoplasty
Intestinal bypass for obesity
Gastric bypass for obesity
Cerebellar implants
Dorsal stimulator implants
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
Organ transplants

(p) Services Not Covered

9. Cosmetic surgery, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.

Discussion

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, or are otherwise provided for in the Plan. Article III. A. (3) (a)声明给付的是受益人治疗疾病所必需的外科手术服务, injuries, fractures or dislocations. Article III. A. (3)(f)计划述明某些外科手术服务不获提供福利, including reduction mammoplasty, without prior approval of the Plan Administrator. In addition, Article III. A. (3)(p) 9. 规定不包括整容手术，除非是为了矫正手术疤痕或纠正意外伤害或出生缺陷的结果.

雇主拒绝了要求事先批准雇员配偶拟议的缩胸手术的要求, 说明它是装饰性的，不在雇主福利计划范围内. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, including written statements from several physicians, among them the Employee’s spouse’s primary physician, 照片显示了患者的大乳房症(乳房肿大)的程度。. 顾问指出，病人的许多评估和咨询包括访问骨科医生, a general surgeon and a plastic surgeon, 所有人都建议乳房缩小成形术来减轻病人肩部的疼痛, thoracic and cervical pains. 会诊医生进一步指出，患者因这些症状已接受了数年较为保守的治疗，但未见缓解，并于7月7日进行了乳房x光检查, 1986 showed no contraindications to the proposed surgery. The Funds’ consultant has advised that, in light of the extent of the patient’s macromastia, 许多检查医师的一致建议, and the failure of more conservative therapy, 建议的乳房缩小成形术在医学上是必要的，以减轻患者的肩部症状, neck and back pain, 在这种情况下，它不被视为整容手术.

由于拟议的双侧缩乳成形术在医学上是治疗疾病所必需的, 在这种情况下，雇主拒绝事先批准是不合理的. Under the circumstances presented here, 雇主必须为拟议的缩胸手术提供福利.

Opinion of the Trustees

雇主必须为雇员配偶拟议的双侧缩乳手术提供福利.