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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-426——1991年11月20日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划提供治疗颞下颌关节功能障碍的福利.

背景事实

雇员配偶有颞下颌关节功能障碍, 颈部疼痛或僵硬, 耳朵痛, 头晕, 张嘴和闭口都有困难, 咬紧牙关或磨牙, 下颌关节疼痛，面部肌肉疼痛或麻木. 一位口腔外科医生为她安装了一系列夹板以确认诊断，并将她的下颌骨(下颌)正确地定位在颞下颌关节上. 两年后, 口腔外科医生为她安装了一个可移动的矫形器作为永久性的解决办法.

雇主拒绝支付器具的货款, 说明它既不属于其牙科计划，也不属于其健康福利计划.

争端

雇主是否需要为雇员配偶的颞下颌关节功能障碍的治疗提供健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇员询问雇主是否需要为其配偶的颞下颌关节功能障碍的治疗提供医疗保险.

雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶使用可移动矫形器治疗颞下颌关节功能障碍提供医疗保险，因为第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)只提供矫正颞下颌关节功能障碍的口腔手术的福利. 雇主还拒绝在其牙科计划下提供有关服务的福利.
相关的规定

雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定.

第三条. A. (3)(e)计划述明:

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 第三条. 答:本计划(3)(e)项规定，治疗颞下颌关节功能障碍的口腔手术，只有在医学上有必要且与口腔矫形问题有关时，才属于承保范围. Q&81-88(附件)进一步指出，治疗TMJ功能障碍的益处包括(1)使用矫正外矫治器或(2)矫正手术来明确调整颞下颌关节的方向.

雇主拒绝为使用可移动矫形器治疗颞下颌关节功能障碍提供保险, 声明只有针对颞下颌关节功能障碍的口腔手术治疗才属于雇主福利计划的承保范围. 然而, 如ROD 84-496中所述，使用矫正外矫形器是治疗TMJ功能障碍的一种更为保守的选择, 并且符合该计划下提供第三条规定的福利的适当护理水平要求. A. (3)(e)在可以非手术矫正颞下颌关节功能障碍的情况下使用此类矫治器.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了此案, 包括配偶口腔外科医生的信. 会诊医生认为，在医学上有必要使用外部矫形器来重新定位颞下颌关节并治疗患者的颞下颌关节综合征. 因为雇员配偶的颞下颌关节治疗在医学上是必要的，并且与口腔矫形问题有关, 符合第三条. A. (3)(e), 医疗上必需的矫形器具的费用由雇主福利计划承担.

受托人的意见

雇主必须为雇员配偶颞下颌关节功能障碍的治疗提供福利.