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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-445 - 1992年5月29日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为经前综合症提供孕酮治疗的健康福利.
背景事实
雇员的配偶经医生诊断为经前综合症. 1986年10月, 在更保守的治疗方法(限制饮食和复合维生素b)失败后, 她的医生开始使用处方孕酮栓剂进行孕酮替代治疗. 雇员配偶的医生, 在2月20日的信中写道, 1991, 声明黄体酮栓剂未被食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗经前综合症. 他还指出，这种疗法是众所周知的，并被产科医生广泛使用. 有执照的药剂师根据医生的处方配药. 雇主为这种药物治疗提供津贴，直到1990年秋决定停止津贴为止.
雇主拒绝支付黄体酮栓剂的费用, 声明该药物未经fda批准, 并且是实验性的治疗经前综合症, 像这样, 不包括在本计划内. The 雇主 has also stated 那 the past benefits provided for this drug were paid in error; however, 他们并没有要求退款.
争端
雇主是否需要为使用黄体酮栓剂治疗雇员配偶的经前综合症提供健康福利?
双方立场
乙方职位:用人单位对乙方配偶经前综合征使用黄体酮栓剂进行治疗，因用人单位过去对该药物给予了适当的福利，故要求用人单位给予福利. 第三条. A. (4)雇主福利计划为持牌药剂师配药并由医生开处方的药品提供福利. 该计划没有说明该药物需要FDA批准.
雇主立场:雇主不需要为雇员配偶使用黄体酮栓剂治疗经前综合症提供福利，因为黄体酮栓剂未被FDA批准用于治疗经前综合症. 在这种情况下使用黄体酮栓剂将被认为是实验性的, 和, 像这样, 被排除在雇主福利计划承保范围之外. 雇主过去为药品支付福利的事实与本案无关.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, 但 are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (4) (a)雇主福利计划的相关部分规定:
(4) 处方药
(a) 提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(I)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.
第三条. A. (11) (a) 24. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划的(4)(a)项为由持牌药剂师配药的胰岛素和处方药(仅限联邦或州法律规定需要医生书面处方的药物)提供福利, 并由医生开具处方用于治疗或控制疾病或非职业事故. 雇主福利计划第三条的导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，以及在适当的护理水平上提供的服务或计划中另有规定的服务. 导言进一步指出，不合理和不必要的服务应包括价值未经证实或目前有用性存疑的程序. 此外，第三条. A. (11) (a) 24. 该计划不包括使用新技术医疗设备进行治疗的福利, 还有本质上是实验性的治疗.
雇主已经声明，黄体酮栓剂不是fda批准用于治疗经前综合症. 因此, 雇主声称，除FDA批准的用途外，任何黄体酮栓剂的使用都是实验性的，并明确排除在本计划之外. 雇主引用ROD 84-123来支持其观点. 受托人在本ROD中得出结论，使用米诺地尔治疗牛皮癣和脱发是实验性的，并且, 因此, 不在本计划承保范围内. 在那个裁决的时候, FDA已经批准米诺地尔用于治疗高血压, 当时使用的《皇冠搏彩中心》(PDR)也警告说，米诺地尔仅用于治疗严重高血压，因为它可能有严重的副作用. 在这种情况下, FDA还没有批准孕酮栓剂用于治疗经前综合症, 但, 他们没有将这种用途指定为未经批准的用途，也没有就其他用途发出任何不利警告.
皇冠搏彩中心网站工作人员审查了知名医学期刊和文本中关于使用孕酮栓剂治疗经前综合症的一些文章. 这些文章包括最近发表在《皇冠搏彩中心》(JAMA)上的一项研究, 由美国医学协会提供, 以及由美国妇产科学院提供的委员会意见. 共识是，虽然这种治疗方案似乎被广泛使用, 它的有效性缺乏经验证据. 这些文章的共同结论是，科学试验已经提供了强有力的统计证据，表明这种黄体酮治疗方法缺乏足够的效果，无法在临床上使用. 事实上, 在1990年的JAMA研究中，使用孕酮栓剂的组和使用安慰剂的组在结果上没有统计学上的显著差异.
皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本文件以及皇冠搏彩中心网站工作人员收集的文章和咨询意见，并建议FDA尚未批准孕酮栓剂用于治疗经前症候群和, 那, 这种疗法应该被认为是实验性的. 自第三条起. A. (11) (a) 24. 雇主福利计划不包括实验性收费, 受托人发现黄体酮栓剂的费用不符合雇主福利计划条款下的福利.
受托人的意见
雇主不需要为使用黄体酮栓剂治疗雇员配偶经前综合症提供福利.