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OPINION OF TRUSTEES
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In Re
Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-482 – May 7, 1992
Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee; Elliot A. Segal, Trustee.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供例行办公室访问的福利.
Background Facts
On September 17, 1991, the Employee’s three dependent children, ages 16, 13 and 7, 在他的办公室里接受过医生的常规医疗护理吗. 此外，医生还对其中两名儿童进行了免疫接种.
雇主为免疫接种提供了福利, 但拒绝了办公室探访的福利, 说明六岁以上儿童的例行办公室探访不包括在雇主福利计划内.
Dispute
雇主是否需要为雇员子女在9月17日到诊所就诊所产生的医生费用提供补偿, 1992?
Positions of the Parties
雇员的职位:雇主需要为办公室访问提供福利，因为办公室访问是本计划所涵盖的.
雇主的地位:雇主不需要提供福利，因为办公室访问不是为治疗疾病或受伤而提供的，计划中也没有其他规定.
Pertinent Provisions
《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:
Article III – Benefits
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定…
Article III. A. 雇主福利计划第(3)(h)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(h) Home, Clinic, and Office Visits
福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, if provided by a physician.
Article III. A. (3)(o) 1 and 3 state:
(o) Primary Medical Care – Miscellaneous
1. 为新生儿的照料和6岁以前儿童的常规医疗护理提供补助.
…
3. 如果医生证明有医疗需要，则提供体检津贴. “医疗上的必要”是指受益人(i)患有正在接受医生治疗的现有疾病, (ii) has attained age 55, (iii)正在接受妇科医生的年度或半年度例行检查，或(iv)正在接受专科医生规定的常规检查，作为该专科医生对医疗状况护理的一部分.
Discussion
《皇冠搏彩中心》第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, or are otherwise provided for in the Plan. Article III A. (3)(h)本计划为受益人在家提供的服务提供福利, in a clinic, 或者在医生的办公室里治疗疾病或受伤, if provided by a physician. Article III A. (o) 1 and 3 further define covered physical examinations as care provided to newborn babies; routine care of children prior to attaining age 6; and physical examinations when certified as medically necessary by a physician. 医疗上的必要是指受益人有现有的疾病，正在接受医生治疗, has attained 55 years of age, 正在接受妇科医生每年一次或半年一次的常规检查, 或正在接受由专科医生指定的例行检查，作为专科医生对医疗状况护理的一部分.
In this case, 医生对雇员的三个受抚养子女进行了例行体检. 雇员未对常规诊断提出质疑. 雇员声称保险公司将“办公室访问”改为“身体检查”，并拒绝付款, 但是，这种术语上的变化并不是拒绝为上述诊所访问提供福利的原因. 因为只有在评估或治疗疾病或受伤的情况下，才能向医生办公室提供福利, 除非在特殊情况下不存在这种情况, 受托人的结论是，雇主不需要根据雇主福利计划为医生在9月17日的办公室就诊费用提供福利, 1991.
Opinion of the Trustees
雇主不需要为9月17日因雇员受抚养子女去诊所就诊而产生的医生费用提供福利, 1991.