受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-495
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为酗酒住院治疗提供福利.

背景事实

该雇员于10月3日住进一家医院的化学依赖科, 1990年为慢性酒精中毒的戒毒和康复. 该雇员进行了常规排毒，没有出现任何医疗并发症. 没有迹象表明住院治疗涉及其他医疗或精神状况.

HealthLink, 为用人单位提供使用情况审查服务的机构, 是否已在10月4日的信函中证明该雇员的入院是“医疗上的需要”, 1990年发给所有相关方. 信中说，这样的证明不确认承保资格或保证付款. 该信函要求雇员和供应商向保险公司或索赔管理人获取该信息. HealthLink工作人员在该员工住院期间进行了例行监测，以确认持续的医疗必要性. 10月29日, 1990, 健康链接通知所有有关各方，监禁不再被认为是医学上必要的, 因此, 不再认证. 该通知再次声明，这不是资格确认或付款保证. 雇员于1990年10月30日出院.

雇主根据第三条规定，为住院的头七天提供津贴. A. 雇主福利计划的(1)(f)项. 雇主拒绝了雇员要求额外福利的要求.

争端

员工
雇主
88-495 - 1992年5月6日

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雇主是否需要为雇员的酒精依赖住院治疗提供超过7天的福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员的住院治疗提供福利，因为它被HealthLink证明是医疗上必要的.

雇主的立场:雇主不需要提供超过雇员治疗的头7天的福利，因为根据第三条规定，每次住院治疗酒精和药物滥用的福利仅限于7个日历天. A. (1)(f)雇主福利计划, 没有迹象表明曾对任何其他医疗或精神状况进行过治疗. 雇员和皇冠搏彩中心网站在整个住院期间都得到通知，医疗需要证明不构成付款保证.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(f)条规定:

(1)住院医疗福利
(f)酗酒和滥用药物

为需要医院紧急戒毒治疗酗酒或吸毒紧急治疗的受益人提供津贴. 这种治疗以每名住院病人7个日历日为限.

在戒毒或药物滥用紧急治疗后需要治疗医疗或精神状况的, 福利可根据本计划的其他条款提供，并受该等条款的任何要求或限制的约束.

…

讨论

第三条. A. (1)《皇冠搏彩中心网站》(f)规定，如果受益人因滥用药物需要紧急戒毒或紧急治疗，每次住院最多可享受7个日历日的住院酒精中毒和药物滥用治疗. 如果在解毒后需要住院治疗的医疗或精神状况, 可根据本计划的其他条款支付福利.

本案例中的雇员从10月3日起住院, 1990年至1990年10月30日, 治疗酒精依赖. 所提供的记录表明，该员工进行了常规戒毒，无任何医疗并发症. 记录上也没有任何迹象

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雇员有什么主张, 在此住院期间需要或提供其他医疗或精神状况的住院治疗.
员工认为是因为HealthLink提供的认证, 额外的住院天数应包括在内，因为它们被认为是医疗上必要的. HealthLink发给员工和供应商的两封信都明确指出，医疗必要性证明并不确认是否有资格获得保险或保证付款, 这些信息可以通过联系保险公司或索赔管理人来获得. 没有证据表明，雇员曾被告知可以在其入院后的头七天之后支付福利.

由于雇员因酒精依赖而接受住院治疗，雇主在其入院后的头七个日历日提供了福利, 雇主不需要根据第三条的规定提供额外的福利. A. (1)(f)计划.

受托人的意见

雇主不需要为雇员的酒精依赖住院治疗提供额外的福利.