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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-496 - 1992年4月27日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员配偶提供福利保险的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人是被投诉人的机密雇员，是签署人雇主. 申诉人配偶的雇主有一个团体健康计划，通过该计划，申诉人配偶在1991年5月之前免费获得健康福利, 当她的雇主开始从她两周的工资中扣除医疗保险费时. 1991年11月，她的保险费增加了. 申诉人认为，被申请人应为其配偶提供全额医疗福利，因为她已无力支付保险费，而且她作为他的受抚养人受雇主福利计划的保护. 申诉人说，他的配偶没有终止其雇主团体计划的保险，因为被投诉人拒绝了申诉人关于雇主将其配偶作为主要提供者提供医疗福利的要求.
被投诉人声称，因为投诉人的配偶参加了其雇主的团体计划, 她的雇主的计划负责提供她的主要保险，答辩人负责提供她的次要保险. 答辩人指出，1988年《皇冠搏彩中心》("工资协议")的当事人无意要求一家煤炭公司成为能够通过雇主的集体计划获得自己的健康福利的在职配偶的主要计划保险人.
争端
如果投诉人的配偶没有参加任何其他计划，被投诉人是否需要为其提供医疗福利作为主要保险人?
双方立场
雇员的地位:在申诉人的配偶终止其雇主团体计划的保险后，被申请人必须作为主要提供者为其提供医疗福利.
雇主的立场:因为申诉人的配偶在其雇主的一揽子福利中享有医疗保险, 申诉人的配偶有义务继续参加其雇主的团体计划. 申诉人配偶雇主的团体计划仍应是其健康福利的主要保险公司.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)和(7)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.
第二条D. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或残疾雇员领取健康福利, A, B, 或本条第2款(C)项:
(1) 与合资格雇员或领取退休金者同住或受其赡养的配偶;
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》(10)(f)的相关部分规定:
(10) 一般规定
(f) Non-Duplication
本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:
1. 根据任何其他团体计划提供的福利，福利会减少, 包括一项计划或另一签署工资协议的雇主, 若另有计划;
(i) 不包括福利协调或不重复条款，或
(ii) 包括福利协调或不重复规定，是与本计划相比的主要计划.
讨论
第二条D. 《皇冠搏彩中心》第(1)款规定，第三条规定的健康福利应提供给与合格雇员同住或由合格雇员赡养的雇员配偶. 第三条A. 本计划第(10)(f)条规定，在受益人同时享有雇主福利计划和另一计划的情况下，雇主福利计划和另一计划的福利不得重复. 第三条A. (10)(f)亦列明在确定雇主福利计划或其他团体计划是否为主要计划时所适用的标准. 其中一项标准规定，涵盖非受抚养人的病人的计划将是主要计划.
对于放弃参加配偶雇主提供的团体医疗计划的雇员的配偶，雇主是否需要为其配偶提供基本保险的问题，受托人在ROD 88-132中已作过说明(附上副本)。. 在那个决定中, the Trustees concluded that the 雇主 was required to provide health benefits coverage to the 员工’s spouse as the primary insurer because the spouse was not covered by any other group plan; therefore, 不重复福利的规定不适用. 相应的, 投诉人的配偶不受任何其他团体计划的保障, 那么，福利不重复的规定将不再适用，答辩人将被要求作为主要保险人为申诉人的配偶提供健康福利.
受托人的意见
如果投诉人的配偶没有参加任何其他团体计划，被投诉人必须作为主要保险人为其提供医疗福利.