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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款提供住院病房和伙食费的福利.
背景事实
雇员的配偶自7月2日起住院, 1990年至7月9日, 1990, 从11月28日起, 1990年至12月2日, 1990. 七月的坐月子是由于胃炎的急性症状, 11月的分娩是由于她的左膝进行了广泛的手术. 两家医院都有安泰保险的预先认证, 雇主在健康福利问题上的中间人.
安泰保险公司证实，7月2日的治疗需要6天时间, 1990年至7月9日, 1990年监禁. 雇主为所有经证明的住院费用提供福利, 但以医学上没有必要为由，否认了住院最后一天的食宿费用.
安泰保险公司证实，11月28日的分娩需要三天时间, 1990年至12月2日, 1990. 雇主拒绝支付12月1日和2日的食宿费用, 因为没有医疗证明证明11月30日以后继续被监禁, 1990年是医学上必要的.
In both instances the 员工 has signed hold-harmless forms for the unpaid balances; 然而, 雇主未采取任何措施防止对雇员采取催收行动. 雇员要求雇主支付相应的费用, 或执行计划规定的保持无害程序，以解决未付余额.
争端
员工
雇主
88-509 - 1992年5月7日
受托人解决争议意见. 88-509页2
雇主是否须在7月9日支付雇员妻子的住院费及食宿费, 1990年12月1日和2日, 1990?
双方立场
雇员的职位:雇主必须支付食宿费用，因为雇员配偶的医生认为她有必要继续住院治疗.
雇主立场:7月9日提供的服务，雇主不需要支付食宿费用, 1990年12月1日和2日, 1990年，因为在此期间提供的服务本可以在门诊的基础上安全和充分地提供, 而且继续住院治疗在医学上是没有必要的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional Information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 《官方网站》(1)(a)的相关部分规定:(1)住院病人福利
(f)半私人房间
当受益人由持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时, 半私人房间住宿将提供福利(包括特殊饮食和
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一般护理)和医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有必要的医疗服务，如下所列.
…
第三条. A. (10)(g) 3. 在相关部分提供:
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商解决问题或辩护法律诉讼, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心》进一步指出，医生规定某种程度的护理并不意味着这在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 第三条. A. 《官方网站》第(1)(a)款规定，如果受益人由医生入院, 补助金将用于支付医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的房间住宿和医疗必要服务.
用人单位, 在这种情况下, 7月9日被拒绝支付食宿费用, 1990年12月1日和2日, 1990年在医学上没有必要. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, 包括医生的医嘱和医院的进度记录, 和H的信. 莱斯利·福勒，医学博士和威廉·M. 莱特富特博士，主治医师. 顾问指出，医疗记录没有提供继续住院的任何医疗理由, 医生的信中也没有提供任何额外的医疗证明，证明住院时间超过了证明的天数是合理的.
特别是关于7月2日的禁闭, 1990年至7月9日, 1990, 会诊医生建议病人在7月8日之后不需要任何紧急护理, 1990年，她的静脉输液器已经取出，她开始耐受液体. 会诊医生的意见是，病人本可以在1990年7月8日安全地出院. 因此, 7月9日，雇主拒绝收取食宿费用, 根据雇主福利计划的规定，1990年是合理的.
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关于11月28日的禁闭, 1990年至12月2日, 1990, 两天, 12月1日和2日, 1990, 被认定不符合资格. 会诊医生审查了这些记录，并建议患者本可以在12月1日安全出院, 1990年在门诊接受物理治疗. 因此, 顾问的结论是，雇主在12月1日和2日拒绝收取食宿费用, 根据雇主福利计划的规定，1990年是合理的.
第三条. A. (10)(g) 3. 雇主福利计划声明计划管理人, 经受益人书面同意, 应使受益人免受服务提供者收取被视为过高费用的任何企图的损害, 或者对医疗上不必要的服务收费. 在这种情况下，受益人已签署了Aetna提供给他的成本控制削减表, 雇主的中介人, 7月9日的食宿费, 1990年12月1日和2日, 1990. 然而, 雇主未试图代表受益人进行调解，以防止服务提供者采取进一步的催收行动, 根据员工福利计划的规定.
受托人的结论是，7月9日住院期间没有医疗需要, 1990年12月1日和2日, 1990年和, 因此, 雇主否认这些指控是有道理的. 雇主须执行保单中的“保持无害”条款, 因为指控被否认为医学上没有必要, 因此, 受"保持无害"条款的保护.
受托人的意见
雇主不需要支付雇员配偶在7月9日发生的食宿费用, 1990年12月1日和2日, 1990. 雇主是, 然而, 在供应商进一步试图收取与这些费用有关的任何应付款项时，要求实施保持无害程序并使雇员免受损害.