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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

In Re

Complainant: Respondent: ROD Case No:

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. Segal, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔/牙科手术福利的争议的事实和情况.

Background Facts

员工的家庭医生建议员工去看口腔外科医生，因为员工的多颗牙齿出现问题，导致下颌疼痛和进食困难. 口腔外科医生的诊断是齿槽萎缩(颌骨萎缩)、口腔瘘和病变. 外科医生建议雇员接受上颌和下颌骨移植, excisions of the multiple lesions in his mouth, and a closure of the nasal/astral fistula. These procedures, as well as the removal of the affected teeth, were performed on May 6, 1991年，雇员在当地医院门诊时全身麻醉. 口腔外科医生说，由于病人的焦虑和严重的感染，医院的环境是必要的.

雇主拒绝按照雇主福利计划支付外科医生的账单, the anesthesiologist’s bill and the hospital bill. The Employer did however, 根据该计划的牙科部分，为拔牙提供有限的福利.

Dispute

雇员在5月6日接受口腔手术的费用，雇主是否须根据雇主福利计划提供补偿, 1991?

Positions of the Parties

Employee
Employer
88-565 – July 15, 1992

Opinion of Trustees Resolution of Dispute Case No. 88-565 Page 2

雇员的职位:雇主必须根据雇主福利计划为雇员的口腔手术和相关费用提供福利，因为该手术是与医疗问题有关的，而不是牙科服务.

雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划为雇员提供与口腔手术有关的费用，因为该手术程序不在第三条所列的合格范围内. A. 3.(e), 而且，没有证据表明患者存在预先存在的疾病，需要在医院而不是医生办公室进行手术.

Pertinent Provisions Article III. A. (1)(g) of the Employer Benefit Plan states:

(1) Inpatient Hospital Benefits
(g) Oral Surgical/Dental Procedures

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

Article III. A. 3. (e) states: (e) Oral Surgery

Benefits are not provided for dental services. However, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

Tumors of the jaw (maxilla and mandible)
Fractures of the jaw, including reduction and wiring
面骨骨折系带切除术仅与舌系带粘连有关

tie)
颞下颌关节功能障碍，只有在医学上必要和相关的

oral orthopedic problem Biopsy of the oral cavity

Dental services required as the direct result of an accident

Opinion of Trustees Resolution of Dispute Case No. 88-565 Page 3

Discussion

Article III. A. 3.(e)雇主福利计划规定了可提供福利的有限口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问已审阅了本文件所载信息, 包括病史和体格检查以及口腔外科医生和雇员主治医生的信件, 并确定所进行的手术不属于第三条所涵盖的手术. A. 3. (e) of the Employer Benefit Plan.

Under Article III. A. (1)(g) of the Plan, 只有在因已有疾病而需要住院接受牙科治疗的情况下，并事先得到计划管理人的批准，才可获得补贴. As an example, pre-existing conditions such as heart disease, hypertension, 糖尿病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能使受益人面临发生并发症的重大风险，这些并发症可能导致进一步的损伤, 如果牙科服务(承保或未承保)是在控制较少的环境中进行的，则造成的损害或损失. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问说，没有任何文件表明先前存在需要门诊住院进行这些牙科手术的疾病. Therefore, the requirements for hospitalization under Article III. A. (1)(g)没有得到满足，因此在本案中不符合使用医院设施的条件.

Therefore, 因为在这种情况下进行的口腔手术不属于第三条所列的服务范围. A. (3)(e), nor part of the treatment of an illness or injury otherwise covered the Plan, 根据雇主福利计划的条款，手术费用是不符合条件的. Additionally, 因为没有证据表明先前存在需要使用医院设施的疾病, 员工的住院费用不符合第III条所述的资格要求. A. (1)(g).

Opinion of the Trustees

雇主不需要根据雇主福利计划的条款为雇员在5月6日进行的口腔手术和相关的住院费用提供健康福利, 1991.

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