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受托人的意见
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In Re

Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-566 - 1992年9月30日

董事会:Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee;
William Miller, Trustee; Elliot A. Segal, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了根据雇主福利计划条款提供手术福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员14岁的女儿被诊断患有严重的双侧多汗症, 一种使她身体两侧出汗过多的疾病, 尤其是她的手. 这影响了她的学业和社会活动.

应她的主治神经外科医生的要求, 这个女孩被转介到另一位神经外科医生那里，他擅长通过一种经皮胸交感神经切除术治疗多汗症, 立体定向射频交感神经切除术. 这种手术更常见的形式包括物理切割适当的神经. 另一种形式是使用针和射频电流来减少产生出汗的神经冲动. 该手术侵入性较小，可以产生更好的长期效果, 因为被切断的神经可能会重新连接. 1991年8月14日，这名女孩进行了手术，手术结果良好.

雇主否认了与外科手术有关的所有指控, stating, "你的保险计划不包括实验和调查服务.这些费用包括3600美元.外科医生100美元，1150美元.麻醉师$2,247.医院15美元，153美元.在医院做入院前的检查要00美元，还有1美元.00被列为“杂项供应商”.这些费用总计为7151美元.15.

雇员要求受托人代表他进行干预，因为他对手术的意见是，该手术不被认为是实验性的，并且, therefore, 应是雇主福利计划下的合资格福利.

Dispute

8月14日雇员女儿的手术及相关费用，雇主是否需要提供福利, 1991?
双方立场

雇员的职位:对雇员的女儿进行的外科手术是治疗虚弱状况所必需的, 并且在本质上不被认为是实验性的, 因此应属于雇主福利计划条款下的合资格福利.

雇主职位:8月14日对雇员女儿进行手术, 1991年被认为是治疗这种情况的一种新形式，根据雇主福利计划的条款，应被视为实验性或调查性的.

相关的规定

第三条导言的有关部分指出:

第三条待遇

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

Article III. A. (3) (a)在有关部分说明:

(3) 医生服务和其他初级保健

(a) 手术的好处

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割手术(包括通常和必要的手术后护理), injuries, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

Article III. A. (11) (a)有关部分24个国家:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

24. 使用试验性新技术设备和疗法的收费.

Discussion

《皇冠搏彩中心网站》第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或本计划另有规定. Additionally, 第三条导言指出，不合理和不必要的服务应包括价值未经证实或目前有用性存疑的程序.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了该文件，其中包括8月14日的业务报告, 1991年和7月9日的通信, 1991年和4月22日, 1992年从外科医生那里, 以及一封日期为7月9日的信, 1991年从病人的转诊医生那里得到的. 咨询师指出，向医疗保险和商业运营商询问立体定向射频交感神经切除术的情况表明，这是一项包括在内的手术，不被认为是实验性的. 与其他神经外科医生的交流表明, 虽然这可能不是一个常见的程序, 它是医学界公认的治疗多汗症的方法，不被认为是实验性的. 咨询人认为，该程序在医学上是适当的，应列入第三条的规定. A. (3) (a)雇主福利计划.

Therefore, 受托人的结论是，由于该程序在性质上不是实验性或调查性的, 外科医生的职责, 以及所有与手术有关的费用, 是否属雇主福利计划条款下的合资格开支.

受托人的意见

乙方女儿于8月14日接受手术，甲方应支付手术费用及相关费用, 1991.