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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-571 - 1992年9月21日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及在雇主福利计划条款下实施处方药使用审查计划.

背景事实

雇主实施了一项“药物过度使用”计划，以识别处方药过度使用和潜在危险的可能问题，并降低与不必要的药物使用相关的成本.

根据雇主, 处方药项目的管理者代表员工进行了一次用药审查. 本综述确定了麻醉镇痛药、苯二氮卓类抗焦虑药和镇静催眠药的长期使用. 管理员确定该员工至少看了六名医生，同时使用了三家药店来获得他的处方. 确定处方药物的医疗必要性, 管理员给每位医生写了信, 要求他填写一份关于员工用药情况的调查问卷.

5名医生完成了问卷调查. 大多数医生表示，他们不知道该员工正在接受其他医生的处方，并进一步表示，该患者正在服用的处方药方案不适合他目前的诊断. 所有回应的医生都同意改变药物治疗是合适的.

雇员表示，医生将不再对他进行治疗，他非常需要他之前因极度疼痛和神经状况而接受的处方药. 员工还表示，处方药项目的管理者告诉他，他只能看一名医生，而且这名医生不会为他治疗所有的疾病.

雇主聘请了一位外部顾问, 雇员无需支付任何费用, 找到一位愿意治疗他的病情的医生，并开出合适的药物治疗. 根据雇主的说法，雇员不赞成向他推荐的任何医生. 雇主说，病人没有被告知他必须停止看医生. 没有一个医生在问卷上表示他们会拒绝为病人看病, 但他们确实表示，他的药物治疗是不合适的，他们将不再以以前的方式给他开药.

争端

雇主实施的药品使用审查程序是否符合雇主福利计划的规定?

双方立场

雇员的立场:雇主的计划违反了雇主福利计划的条款，因为他的医生不会为他治疗或开他所需要的治疗疼痛和神经疾病的药物.

雇主的立场:雇主的药物过度使用计划与雇主福利计划的规定一致，该计划将承保的服务限制在诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并在适当的护理水平上提供. 此外，该计划的实施在第III条规定的雇主权力范围内. A. (10)(b)授权计划管理人颁布实施和管理计划的规章制度.

相关的规定

《皇冠搏彩中心网站》相关部分规定:

第三条-福利

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条A. (4)雇主福利计划(a)的相关部分规定:

(4) 处方药

(a) 提供的福利

胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在完成第(3)(e)项规定的口腔外科服务后进行治疗。.

第三条. A. 雇主福利计划的(10)(b)和(g)相关部分规定:

(10) 一般规定

(a) 政府

计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.

(g) 利益解释(EOB)，成本控制和保持无害

2. (i) 关于卫生保健费用控制, 旨在控制保健费用和提高保健质量，而不减少计划的覆盖范围或福利, 妇女联盟保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人有权制定可选择的住院病人入院前和住院时间审查方案, 可选的二次手术意见, 以及病例管理和优质护理计划，并建立全行业合理和习惯的医疗服务报销时间表，报销率为85%(除非实际收费较低)。, 以及其他成本控制计划，这些计划不会导致参与者的福利损失或减少. 受托人有权采取措施控制处方药费用, 包括但不限于, 只支付当前的平均批发价。, 在医学上适当的情况下，鼓励使用非专利药品而不是品牌药品, 在有利的情况下鼓励使用邮购药物计划.

(ii)受托人应向计划管理人提供其与外部供应商和/或供应商达成的任何特殊成本控制安排. 进一步, 计划管理人可“捎带”受托人采用的成本控制方案.

(iii)争议应继续按照工资协议第XX (e)(6)条解决.

(iv)双方明确理解，本节中的任何内容均不得减少或改变雇主目前在管理本计划方面所拥有的任何权利.

符合1984年和1988年工资协定第20(12)条, 本节绝不授权或暗示减少所提供的承保服务的福利或额外费用，或免除雇主在工资协议第20条中规定的义务.

讨论

第三条A. (4) (a)雇主福利计划为医生为治疗或控制非职业事故而开具的处方药或由持牌牙医为完成计划承保的口腔外科手术后的治疗而开具的处方药提供福利. 该计划第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于医疗上合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供.

根据第三条. A. (10)(g) 2., 受托人被授权建立医疗保健成本控制计划，旨在控制医疗保健成本，在不减少计划覆盖范围或福利的情况下提高医疗保健质量. 第三条. A. (10)(g) 2. 进一步规定，计划管理人可"捎带"受托人采用的成本控制方案. 此外，根据第三条. A. (10)(b), 计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度. 受托人已在以前的rod中规定，如果这些规则和条例是合理的，并已有效地传达给有关受益人，则这些规则和条例具有约束力. 见杆81-697,84-042,88-322和88-403.

雇主在本案例中实施的药物使用审查程序旨在识别和减少与药物过度使用或药物不良相互作用有关的可能的健康风险，并消除不必要药物的成本. 当发现潜在的药物滥用问题时, 该计划包括一个联系处方医生的程序，以确定是否以及何时进一步干预是合适的. 这种程序确保不会试图限制受益人对提供者的选择，除非有明确的, 持续过度使用的确凿模式. 当这样的模式被识别时, 雇主有理由与受益人会面，要求受益人同意选择一名医生和一家药房来协调其处方需求，以避免潜在危险和医学上不必要的处方药索赔. 雇主已声明，其自费聘请了一名顾问，以协助雇员找到一名医生，该医生将治疗他的病情并开出适当的药物治疗, 但是雇员不想去看医生. 雇主进一步表示，雇员没有被告知他必须停止看医生. 这些医生并没有拒绝为病人看病, 但他们已经决定，在他们意识到有多名医生在为这个病人开处方之前，他们不会开所有的药.

雇主已经尝试过, 以自己的代价, 帮助雇员找到能够满足其医疗需求的医生. 此外，雇主没有拒绝为雇员提供福利或减少保险范围.

受托人的结论是，雇主适用于申诉人吸毒的药物利用方案是合理的，符合雇主福利计划的规定，没有减少雇员的健康保险或福利.

受托人的意见

用人单位的药品使用审查情况, 适用于投诉人的药物使用情况, 是否符合雇主福利计划的规定.