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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-578 - 1992年9月30日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供透皮尼古丁贴片福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员配偶的医生给她开了透皮尼古丁贴剂(Nicoderm), 帮助她摆脱对烟草的依赖. 雇主给药房报销了. 3月30日, 1992年，雇主的索赔管理员写信给药房要求退款, 说明处方支付错误. 雇主坚持认为，处方药只有在为治疗疾病或受伤而开处方的情况下才包括在内, 这, 在它看来, 雇员配偶的处方在这两种情况下都不符合条件.

争端

雇主是否需要为透皮尼古丁贴剂提供福利?

双方立场

雇员职位:雇主需要为透皮尼古丁贴片提供福利，因为这是医生为治疗疾病而开的处方, 并且需要医生的处方来配药.

雇主的立场:雇主不需要为透皮尼古丁贴片提供福利，因为该药物不是第三条规定的用于治疗疾病或伤害的药物. A. (4) (a)雇主福利计划.

相关的规定

XX条, 1988年《官方网站》第(e)(6)条相关部分规定:

(6) 本协议项下产生的与上述第(c)(3)项中规定的雇主福利计划有关的争议应由受托人解决.

另外, 第(10)条关于雇主提供的健康计划的解释性说明在相关部分指出:

受托人应解决任何争议, 包括过高的费用纠纷, 确保始终如一地适用与1950年福利计划和信托的福利条款相同的健康计划条款.

第三条. A. (4) (a)雇主福利计划的相关部分规定:

(4) 处方药

(a) 提供的福利

为治疗或控制疾病或非职业事故，由有执照的药剂师配药并由(i)医生开处方的胰岛素和处方药(仅限联邦或州法律要求处方的药物)提供福利…….

…

第三条. A. (7)(f)在有关部分说明:

(7) 其他好处

(f) 门诊心理健康. 酗酒和吸毒成瘾

福利包括:

心理治疗, 心理测试, 咨询, 团体治疗、酗酒和戒毒方案，在没有免费护理来源的情况下，当医生确定有医疗需要时.

…

第三条. A. (11) (a) 24. 状态:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.

讨论

根据第三条. A. (4) (a)雇主福利计划, 处方药(只有那些联邦或州法律规定需要医生的书面处方才能配发的药物)才有福利。, 由有执照的药剂师配发，由医生开处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故.

在这种情况下，透皮尼古丁贴片被用来治疗尼古丁成瘾. 其他化学品依赖的门诊治疗福利, 比如酗酒和滥用药物, 是根据第三条规定的吗. A. (7)(f), 卫生局局长在1988年的报告中指出，尼古丁是一种极易上瘾的物质, 在生理和心理特性上可与其他成瘾物质相媲美的. 另外, 贴片是医生开的处方, 这种药需要医生的处方才能配药, 而且是由有执照的药剂师配药的, 按照第三条的要求. A. (4) (a). 这种药已获食品及药物管理局批准 & 这种特殊适应症的药物管理，不被认为是实验性的. 因此，第三条的规定. A. (11) (a) 24. 在这种情况下不适用.

1988年《官方网站》第XX (e)(6)条指出:“本协定项下产生的关于雇主福利计划……的争议应由受托人解决。,，《皇冠搏彩中心》第(10)节所加的说明对此作了进一步解释. 受托人对1950年和1974年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站的类似承保规定作出解释，使其包括治疗化学药物依赖的处方药, 包括酒精和尼古丁成瘾, 在什么情况下这种治疗在医学上是必要的. 为了在福利信托皇冠搏彩中心网站内部以及福利信托皇冠搏彩中心网站与雇主福利计划之间建立一致的覆盖范围, 经皮尼古丁贴片有资格作为处方药被覆盖，当医生正确地开处方和医学上有必要治疗fda批准的医学适应症时.

鉴于最近出现的这种药物, 各皇冠搏彩中心网站将继续监测其使用效果. 目前, 皇冠搏彩中心网站的指导方针将限制每种药物的治疗时间，不超过制造商的建议, 但是，在积累了足够的经验之后，将继续审查这些准则, 这些指导方针可能会修订. 该标准取代了ROD 88-575中提出的简单的四个月限制.

因为雇员的配偶从她的医生那里获得了透皮尼古丁贴片的处方，作为治疗尼古丁成瘾的一部分, 根据雇主福利计划提供福利的化学品依赖, 并且该处方已被食品和药物管理局批准用于该适应症，不被认为是实验性的, 雇主应提供符合第三条规定的福利. A. 雇主福利计划的(4)(a)及(7)(f)项.

受托人的意见

2月19日，雇主支付给雇员妻子的透皮尼古丁贴剂，雇主必须为其提供福利, 1992.