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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:雇员被投诉人:雇主
ROD案例编号:88-648 - 1993年7月8日

董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向住院病人提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

该雇员的配偶因呼吸短促被送往当地一家医院急诊室, 恶心和头痛. 雇员配偶有糖尿病病史. 住院治疗的目的是监测配偶的胸痛, 糖尿病, 以及消化性溃疡疾病. 在1992年1月6日至1992年1月17日期间，总共住院11天.

经过初步审查, 雇主索赔管理人为医院提供分娩头10天的津贴，但拒绝提供1月17日最后一天住院的津贴, 1992年因为医学上没有必要. 雇员对该决定提出上诉. 7月14日，雇主索赔管理人请第二位保健服务医师审计员重新审查了医疗记录, 1992年维持原来的决定，即住院的最后一天在医学上没有必要，因为没有提供具体的护理.

争端

雇主是否须为雇员配偶于1月17日住院的最后一天提供福利, 1992?

各方立场

1月17日的住院费用由用人单位承担, 因为雇员配偶的医生直到1月17日才让她出院, 1992. 一旦医生认为雇员的配偶身体能够回家，她就离开了医院.

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雇主职位:雇员配偶在1月17日住院的最后一天，雇主不需要提供福利, 1992, 雇主的索赔管理人在两次审查后确定，这在医学上没有必要.

有关规定第三条导言有关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.

第三条.A.(1) (a):
(a)半私人房间

当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.

供应)

医院提供的医疗必要服务包括:

手术室、康复室和其他治疗室
化验和x光检查
诊断或治疗项目和服务
药物和药物(包括带回家的药物，限制在30天内

放射治疗
化疗
物理治疗
麻醉服务
氧气及其管理
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
如果不能由受益人或代表受益人代替，则为血液

第三条.A.(3) (g):
(g)住院医生出诊

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如果受益人因生病或受伤而作为住院病人被限制在医院, 在医院就诊时提供福利

负责这个病例的医生. 这些福利也将与外科福利同时提供, 当受益人有单独和复杂的情况时，产科和放射治疗服务, 这种疾病的治疗需要外科医生所不具备的技术, 产科或放射治疗服务.

第三条.A.(10)(g)3. 的“雇主福利计划”规定:
(g)利益解释(EOB). 成本控制和保持无害

3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定某种程度的护理并不意味着这在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 第三条. A. 《官方网站》第(1)(a)款规定，如果受益人由医生入院, 补助金将用于支付医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的房间住宿和医疗必要服务.

在这种情况下，雇主拒绝支付雇员配偶住院最后一天的食宿费用, 1月17日, 1992. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, 包括详细的医院记录和护理记录. 顾问指出，雇员的配偶因胸痛和糖尿病控制不佳而入院. 根据医院记录, 胸痛不可能是心脏引起的, 出院时胸痛的原因被记录为G.I. (胃肠道)起源，诊断为胃炎和消化性溃疡史

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疾病. 咨询师还指出，对患者进行了头痛评估，但未发现明确的病理. 在顾问看来, 看了护理记录之后, 顺序表, 生命体征记录和床边护理笔记, 1月16日没有证明有必要继续住院治疗的医疗原因, 1992. 因此, 该顾问说，从医学角度看，住院的最后一天是不必要的. 相应的, 受托人认为，根据雇主福利计划的条款，雇主拒绝支付雇员配偶住院最后一天的食宿费是合理的.

第三条. A. (10)(g) 3. 雇主福利计划的成员, 这就是所谓的“保持无害”条款, 适用于提供者收费被认为过高或所提供的服务在医疗上不是必需的情况. 第三条导言指出，所涵盖的服务应限于诊断或治疗某种疾病或伤害是合理和必要的，并以适当的护理水平提供的服务. 经确定，雇员的配偶本可以在1992年1月16日被解雇. 因此, 从医学角度看，没有必要多住院一天, 雇主必须使雇员免受医院收取住院最后一天费用的任何企图.

雇员指出，雇主也没有报销他妻子的主治医生到医院看病的费用. 该计划根据第三条规定为住院医生提供福利.A.(3)(g), 雇员未提供任何单据副本, 证明其立场的利益解释或拒绝信. 因此, 如果没有适当的审查文件，受托人无法对住院医生的收费作出决定.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶住院最后一天(1月17日)的食宿费用提供福利, 1992. 雇主应按照第三条的规定实施其保持无害程序.A.(10)(g) 3. 如果医院试图收取住院最后一天的费用，则可使用雇主福利计划.