____________________________________________________________________________
受托人的意见
____________________________________________________________________________
在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-726 - 1993年12月10日
校董会: 迈克尔·H. Holland, Chairman; Thomas F. 康纳斯,受托人;
马蒂D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人于10月2日背部受伤时，受雇于答辩人的机密职位, 1990. 申诉人接受了经授权的工伤赔偿医生的治疗. 申诉人还就她的受伤向她的私人医生寻求医疗咨询, 谁不是经授权的工伤赔偿医生.
申诉人说，工人赔偿局拒绝支付她的医疗费用，而她的医疗费用是由未经工人赔偿局授权的医生提供的. 投诉人将这些账单提交给被投诉人，要求根据雇主福利计划支付. 申诉人称，由于没有第三方负责支付账单，申诉人被要求为工人赔偿拒绝支付的医疗费用提供保险.
被告声称在弗吉尼亚州, 工人赔偿索赔人必须从雇主授权的医生小组中选择治疗. 被投诉人声称，申诉人"试图绕过弗吉尼亚州规定的工人赔偿程序"，向未经工人赔偿授权的医生寻求建议. 被投诉人声称，根据雇主福利计划，申诉人的医疗费用被合理拒绝，因为这些费用是工人赔偿法所涵盖的医疗服务费用.
争端
被投诉人是否需要根据雇主福利计划为投诉人在10月2日因可赔偿的伤害而产生的医疗费用提供保险, 1990?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须根据雇主福利计划为投诉人的医疗费用提供保险，这些费用因没有第三方承担保险责任而被工人赔偿所拒绝.
答辩人的立场:答辩人不需要为工人赔偿所拒绝的医疗费用提供保险，因为这些费用是工人赔偿法所涵盖的医疗服务费用.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
第三条A. (11) (a) 1. 雇主福利计划规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
1. 工人赔偿法所涵盖的案件或法律要求雇主提供全部或部分赔偿的雇主责任行为或服务.
讨论
第三条A. (11) (a) 1. 雇主福利计划不包括国家工人补偿法律所涵盖的情况的福利.
受托人先前已在第81-686条中作出结论, 88-055(副本随函附上), 当雇员没有遵守某些行政程序而被拒绝支付工人赔偿时, 雇主在拒绝雇主福利计划下的福利时，可以依据工人补偿排除. 申诉人向根据《皇冠搏彩中心网站》无权为可赔偿的伤害提供治疗的医生寻求治疗. 因为申诉人的医疗费用可归因于她可赔偿的伤害, 这是工人赔偿法和, 因此, 被排除在雇主福利计划承保范围之外.
受托人的意见
被投诉人不需要根据雇主福利计划为投诉人因10月2日可赔偿的伤害而产生的医疗费用提供保险, 1990.