_____________________________________________________________________________

对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

In Re

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

Trustees: Thomas F. Connors, Michael H. Holland, Donald E. Pierce, Jr. and Elliot A. Segal.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

Background Facts

雇员的配偶患有下颌后颌畸形，这是一种面部骨骼畸形. 她的牙科医生建议她进行正颌手术，以重新定位潜在的骨结构.

向雇主的牙科计划提交了一份福利预先确定表，以批准该手术. 经过独立牙科咨询公司的审查, 雇主拒绝为手术提供牙科福利, 说明顾问建议使用传统假体代替手术.

雇员要求在雇主福利计划的医疗部分提供口腔手术福利的要求已被雇主拒绝.

Dispute

雇主是否须为雇员配偶的正颌手术提供口腔手术福利?

双方立场

雇员职位:雇主必须为配偶的口腔手术提供福利，因为这是医学上的需要.

Employee
Employer
93-016 – June 6, 1996

受托人的意见，ROD个案编号. 93-016 Page 2

雇主的立场:雇主不需要为配偶的口腔手术提供福利，因为它不是雇主福利计划所涵盖的口腔手术程序之一.

Pertinent Provisions

Article III. A. (3) (e) states:
(3)医生服务和其他初级保健

(e) Oral Surgery
牙科服务不提供福利. However, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

Discussion
Article III.A.(3)(e)口腔外科手术所涵盖的限制仅限于那些特别列出的程序.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了文件，得出结论认为，雇员配偶拟议的正颌手术不属于第三条所涵盖的口腔外科手术.A.(3)(e)，也不是对疾病或伤害的治疗，否则就属于承保福利. Therefore, 符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为拟议的正颌手术提供福利.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员配偶拟议的正颌手术提供医疗福利.