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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
93-017 - 2000年3月17日

A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小. 和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供住院治疗健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

8月20日, 1994, 雇员去了医院急诊室, 他说他几个月来一直“神经紧张”，有自杀的念头. 在医生的病史和体格检查中, 还注意到他曾有过严重的哭泣, 易怒，晚上睡不着, 最近几周饮酒过量. 当天晚上，他被送进一个化学药物依赖治疗单位进行戒毒治疗.

他对各种治疗方式反应迅速，并继续接受抑郁症和酒精依赖治疗，直到8月30日出院, 1994.

最初, 入院时间为30天, 因为对雇主代理人的初步诊断是重度抑郁症. 当稍后审查医疗文件时, 雇主提供7天的戒毒福利，但拒绝为雇员住院治疗的最后3天提供超出计划所允许的7个日历日的福利.

争端

从8月28日起，雇主是否需要为雇员的住院治疗提供福利, 1994年至8月30日, 1994?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员的住院治疗提供福利，因为他正在接受抑郁症治疗.

受托人的意见，ROD个案编号. 93-017页

雇主的立场:雇主不需要为延长住院治疗提供福利，因为《皇冠搏彩中心网站》将为酗酒住院治疗提供的健康福利限制在7个日历天内.

相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .

第三条. A. (1) (e)规定:
(1)住院医疗福利

(e)精神病

对于因精神疾病而被有执照的精神病医生限制在医院的受益人，可提供最多30天的津贴. 当医疗需要时, 患有急性(短期)精神疾病的住院治疗最多可延长30天, 每一次急性疾病. (2年内因精神疾病被监禁90天以上, (从住院第一天算起, 就本计划而言，即使分娩的第一天发生在先前的工资协议期间)被视为慢性(长期)精神问题，本计划将不提供住院医疗福利.)

第三条. A. (1) (f)在有关部分说明:
(f)酗酒和滥用药物

为需要医院紧急戒毒治疗酗酒或吸毒紧急治疗的受益人提供津贴. 这种治疗以每名住院病人7个日历日为限.

受托人的意见，ROD个案编号. 93-017页

在戒毒或药物滥用紧急治疗后需要治疗医疗或精神状况的, 福利可根据本计划的其他条款提供，并受该等条款的任何要求或限制的约束. . . .

讨论

第三条导言规定了医疗必要服务的福利. 第三条A. (1) (f)为需要紧急戒毒治疗酗酒的受益人提供每次入院最多7个日历日的住院住院津贴. 如果在解毒后需要进行医疗或精神治疗, 可根据本计划的其他条款支付福利.

该雇员被送进一个化学品依赖住院病房治疗10天，以治疗酒精依赖. 由于最初的诊断是重度抑郁症，入院前已经预先确认了30天. 在检查了医疗文件之后, 雇主为治疗的头七天提供福利, 为解毒, 但拒绝支付剩余的住院费用.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的医疗文件. 顾问注意到员工对治疗反应良好, with no evidence of severe depression; was allowed a leave of absence on part of the day on the 26th and 27th, 而且当时并没有表现出严重抑郁的迹象. 顾问进一步指出，进度说明中没有任何文件表明，药物滥用的医疗需要超过允许的七天. 顾问得出的结论是，该雇员本可以在7天内出院，此后作为门诊病人进行随访. 因此, 雇主不需要提供超过本计划规定的七个日历日的福利.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员在本计划规定的7天以上的逗留提供福利.