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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
受托人:
员工
雇主
93-024 - 1996年6月6日
在再保险
托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小. 和艾略特A. 西格尔.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为正畸服务提供健康福利.
背景事实
雇员的儿子于8月9日出生, 1982 with an incomplete cleft of the left lip for which he subsequently underwent two surgeries: initially to repair the cleft lip; and later, 矫正由此造成的鼻尖畸形. 雇主为这些手术提供了福利.
1994年3月, 正畸医生提交了一份关于矫正雇员儿子III类错牙合的正畸治疗的预先确定福利请求, (由于上颌发育不全导致的前交叉咬合). 雇主的牙科保险公司批准了500美元.00美元，拒绝支付2900美元.超过了计划的上限. 雇员要求, 因为他觉得这项服务对于治疗他儿子先天畸形的并发症是必要的, 索赔应根据医疗计划支付, 不是牙科计划. 雇主拒绝了雇员提供医疗福利的要求.
争端
雇主是否须根据雇主福利计划，为雇员的儿子提供正畸服务而提供福利?
双方立场
雇员的职位:雇主需要为雇员的儿子的正畸治疗提供福利，因为这种治疗是为了纠正与他的先天性异常有关的医疗问题.
受托人的意见，ROD个案编号. 93-024页
雇主的立场:雇主不需要为雇员儿子的正畸治疗提供福利，因为该治疗是牙科服务和, 像这样, 不是雇主福利计划所涵盖的福利. 除了, 本个案不涉及根据Q条可能涵盖正畸治疗的有限情况&A 81-15.
第三条有关规定.A.雇主福利计划第(3)(e)条规定:
第三条. 好处
A. 健康的好处
(3)医生服务和其他初级保健(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与舌系带粘连有关
领带)
颞下颌关节功能障碍，只有当
医学上必需的，与口腔有关的
口腔的活组织检查
因事故直接造成的牙科服务.A.(11)(a)19. 的“雇主福利计划”规定:
(11)一般除外条款
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务
受托人的意见，ROD个案编号. 第3页
问与答81-15有关部分:问题:
下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?
答:
上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.
除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心》内.
讨论
根据第三条的规定.A.(3)(e), 如果牙科服务是因事故而直接需要，则可作为承保福利. 根据第三条，牙科服务不包括在内.A.(11)(a)19., 除非是作为治疗疾病或受伤的一部分而在医院进行的，否则属于承保的福利, 依照Q&A 81-15.
正畸是牙科的一个分支，它使用机械装置(如.g.(牙套)，以防止和纠正牙齿位置不整齐和错牙合. 正畸治疗是, 因此, 雇主福利计划不提供牙科服务和福利, 除非是事故直接导致的需要，或者是作为治疗疾病或伤害的一部分在医院进行的，而这种疾病或伤害在其他情况下属于承保福利. 没有迹象表明，在这种情况下，为雇员的儿子推荐的正畸治疗是由于事故的直接结果.
受托人的意见
连杆箱编号. 93-024
第4页
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为正畸手术和治疗不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)雇主福利计划. 此外，如Q所述，治疗不是在医院进行的&A 81-15. 相应的, 受托人认为雇主不需要为雇员儿子的正畸治疗提供健康福利.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员儿子的正畸治疗提供健康福利.