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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 93-026 - 1997年3月4日

受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小., 艾略特一. 西格尔.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为不孕症药物提供健康福利.

背景事实

雇员的配偶一直无法怀孕，而她的妇科医生已为其开了有规律周期的促排卵药物. 预计随着月经周期的正常，她怀孕的机会将会增加. 雇主拒绝给这种处方药福利.

争端

雇主是否需要为雇员配偶的不孕症药物提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主需要为配偶的药物治疗提供福利，因为它是治疗疾病.

雇主的立场:雇主不需要为配偶的药物提供福利，因为它不是用于治疗病理性疾病.

相关的规定

第三条导言的有关部分指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .

第三条. A. (4) (a)在有关部分说明:

(4) 处方药

(a)提供的福利

胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.

讨论

雇主福利计划第三条导言将承保服务限于诊断或治疗疾病或受伤所必需的服务. 第三条. (4) (a)为治疗或控制疾病而由持牌药剂师配发并由医生开出处方的处方药提供福利.

调节(或控制)排卵和月经周期的药物是女性不孕症治疗的一个组成部分. 在这种情况下, 医生开了一种需要处方的药，药物由有执照的药剂师配发. 因此, 符合皇冠搏彩中心网站组织的政策和惯例, 对员工配偶的不孕药物给予补贴.

受托人的意见

雇主必须为雇员配偶的不孕药物提供福利.