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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 93-031 - 1996年10月10日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小. 和
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人最后一次为被投诉人工作是在1987年6月3日. 原告, 谁的生日是11月4日, 1938, 获得1974年UMWA退休金计划延期既得退休金，于11月1日生效, 1993, 基于21.25年的信誉服务.
申诉人代表声称，被投诉人没有按照1993年《皇冠搏彩中心》(《官方网站》)的规定提供健康福利. 具体地说, 该代表说，被投诉人未按《官方网站》条款规定的水平提供保险，而且被投诉人拒绝向申诉人提供每年1000美元的保健奖金. 投诉人提交了已付款的医疗账单，表明投诉人应支付10美元.1994年1月13日未付的医疗账单.
争端
被投诉人是否没有按1993年工资协议规定的水平为投诉人提供保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人未能按1993年工资协议规定的水平提供保险.
被投诉人的立场:投诉人没有资格获得1美元,因为他有资格享受医疗保险. 1994年1月13日的医药费已全部付清.
相关的规定
第二十条(健康和退休福利的一般说明)(10)c. 1993年《皇冠搏彩中心》的有关部分规定:
(10)保健:
c. 医疗保健奖金/免赔额
在本协议有效期内，每年1月1日，每位符合条件的参与者将获得1美元的一次性医疗保健奖金,000.00. 就本条而言, “合格参与者”是指在职员工, 被解雇的员工, 和残疾雇员在获得医疗保险福利之前, 是根据本条维持的雇主计划的参与者…….
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在本协议有效期内, 1974年养老金计划65岁以下领取养老金者, 以及65岁以下的未亡配偶, 其最后签署雇主是本协议(或具有相同员工福利义务的协议)的签署人，将获得$1,上一段所述1974年养恤金计划支付的000美元……尽管有上述规定, 不支付给任何有资格享受医疗保险福利的残疾人.
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尽管有上述规定:……(iii)残疾雇员的免赔额, 或者65岁以下的残疾领取养老金者, 将在他或她有资格享受医疗保险福利后的第一个日历年开始失效。.
篇文章中,我. 1993年雇主福利计划第(2)及(5)条规定:
第一条定义
(2)“工资协议”指1993年《皇冠搏彩中心》, 如不时修订及任何后续协议.
(5)“养老金领取者”系指领取养老金的任何人, 除了(i)根据少于20年的记帐服务领取的递延既得退休金, 或(ii)全部或部分根据1974年养恤金计划第ii G条的规定记入的服务年数的养恤金, 或其任何继承者的任何相应段落, 根据1974年退休金计划(或其任何后续计划), 谁的最后一次机密签署工作是在雇主处, 以本计划第二条B款的规定为准. “养老金领取者”不指根据1986年《皇冠搏彩中心》第9711条享有福利的任何个人, 根据1992年《皇冠搏彩中心网站》修订.
第二条. B. (1)提供:
第二条资格
B. 养老金领取者
根据本办法第三条，养恤金领取人的健康津贴如下:
(1)任何退休人员在下列事件后不再受雇从事保密的签署性工作
(a)根据1974年养老金计划领取养老金者的最初退休日期，以及
(b) 2月1日, 1993, 都有资格作为养老金领取者享受以下的保险, 并受本计划所有其他条款的约束. 尽管本计划第i(5)条对退休金领取人的定义有(i)及(ii)项规定, 在12月5日符合1974年福利计划下领取养老金资格的任何此类养老金领取者, 1977, 都有资格享受这些福利, 受本计划所有其他条文规限.
第三条. (8)在有关部分规定:
第三条待遇
(8) 共同支付和免赔额
1月1日生效, 1994, 本计划提供的福利应受下文规定的共付额和免赔额的约束，该等共付额和免赔额应由受益人负责.
承保健康福利的共同支付额规定如下. 有免赔额的服务或用品的共同付款，只有在当年的免赔额全部付清后才适用.
雇主根据第4条实施的参与供应商名单(ppl)可包括参与医院, 医生, 药店和其他供应商. 非PPL来源提供的医院和相关福利的计划付款将被限制为如果福利由供应商以PPL(或实际收费)方式提供，计划本应支付金额的90%, 如果更少).
医生办公室访问:
PPL: $10.每户家庭每年最多可获200元
Non-PPL: $15.每次诊座00美元
住院费及相关费用:
PPL: 没有费用
Non-PPL: 计划为非PPL来源的承保服务支付90% PPL费率后的费用余额.
处方药(自付额不包括自付额):
PPL: $4.每份处方50英镑
Non-PPL: $9.每张处方100美元
邮购:无需自付
讨论
投诉人根据1993年11月1日生效的1974年退伍军人事务部养恤金计划领取养恤金. 该计划第I(5)条将“养恤金领取者”定义为领取养恤金的任何人, 但不包括根据1992年《皇冠搏彩中心网站》有权享受福利的个人. 由于投诉人正在领取一笔延期的既得退休金，数额为21.25岁，没有资格享受1992年《皇冠搏彩中心网站》规定的福利, 投诉人符合雇主福利计划第I(5)条对领取退休金者的定义.
第二条. B. 《官方网站》规定，根据1974年《皇冠搏彩中心》有资格领取养恤金的个人有资格根据《官方网站》第三条领取健康福利. 第三条. A. 《官方网站》中规定了雇主福利计划下可提供的福利. 第三条. A. 雇主福利计划第(8)条规定了由受益人负责支付的医疗服务和处方费用. 申诉人提交的已付医药费
表明投诉人负责10美元.00自费比例. 因为该计划规定的共付额为10美元.每看参与皇冠搏彩中心网站名单上的医生，收费为$ 00(每年最高不超过$200), 没有证据表明答辩人的医疗保险计划与《官方网站》和1993年《官方网站》的明确规定不一致.
第二十条(10)款c. 1993年《官方网站》规定，一次性医疗保健奖金为1美元,000美元将不会支付给“任何有资格享受医疗保险福利的残疾人”."鉴于申诉人自1991年10月起有资格享受医疗保险, 投诉人无权获得1美元的一次性医疗保健奖金,000. 然而, 作为65岁以下有资格享受医疗保险的残疾养老金领取者, 他不受这1美元的约束,000年的免赔额.
受托人的意见
被投诉人不需要向投诉人提供1 000美元的保健奖金.