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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-001- 2002年11月13日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊,
和艾略特A. 西格尔.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据《官方网站》雇主福利计划的条款向熟练护理设施提供健康福利.
背景事实
5月17日, 1993, 领取养老金者因营养不良和脱水以及可能患有帕金森病而入院. 入院期间, 插入了鼻胃管以增加他的食物摄入量并扭转他的体重下降. 在5月24日被转到持续护理病房之前, 1993, 最后确定他患有进行性核上性麻痹, 不是帕金森病.
8月16日, 1993, 他被送往专业护理机构(SNF)，在那里一直待到9月1日, 1994. 他因慢性咽喉刺激和恶心呕吐而就诊. 由于需要长时间的补充喂养，建议插入胃造口管. 他于10月8日入院接受胃造口手术插入饲管, 1993. 他在那里过夜，第二天返回SNF.
在SNF的整个过程中，他每晚都在泵的帮助下接受管饲. 白天，他被鼓励吃软性食物，但很少摄入超过50% -75%的热量. 由于身体虚弱，他几乎所有的“日常生活活动”(ADLs)都需要帮助, 他不受控制的颤抖和缺乏自我激励. 经常用双氧水清洗胃造口部位，防止感染. 养老金领取者在SNF的照顾在他逗留期间只有很小的变化.
持续护理单位和SNF是联邦医疗保险计划批准的，医疗保险福利一直提供到9月1日用尽, 1993. 雇主的承运人提供了1993年9月和10月的福利，并于12月14日付款, 1993. 1994年3月初，SNF提交了1993年11月和12月以及1994年1月和2月的帐单. 在3月22日向SNF提出请求之后, 1994年的医疗记录, 雇主的承运人通知了SNF, 5月29日, 1994年的利益
是否提供这一期间的可确认的医疗费用，但拒绝支付作为监护费用的食宿费用. 进一步, 雇主通知SNF，不应该为1993年9月和10月的房费和食宿费提供福利，并要求退还错误的付款.
领取养老金者符合《官方网站》规定的退休人员. 《官方网站》雇主福利计划的适用条款与《皇冠搏彩中心网站》相同, 在此基础上进行了初步审查.
争端
由9月1日起，雇主是否负责领取退休金人士的食宿费, 1993年至9月1日, 1994?
双方立场
领取养老金者的职位:由于需要熟练的护理，雇主必须提供食宿费用.
雇主的立场:雇主不需要提供住宿和伙食费的福利，因为照顾是托管的.
相关的规定
第三条A. 《官方网站》(5)(a)规定:
(5)熟练护理和延长护理病房
(a)熟练护理设施
经主治医生确定，在有执照的熟练护理机构进行禁闭在医疗上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;
4. 医务社会服务;
5. 药物, 免疫接种, 供应, 电器, 以及通常由该机构提供的照顾和治疗住院病人的设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
该计划不支付护理服务费用 设施:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人病房或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
第三条A. (11) (a) 8. 《官方网站》中规定:
(11)一般除外条款
(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
* * * * * * * * *
8. 监护、康复或休养治疗.
讨论
根据第三条. A. (5)《官方网站》雇主福利计划, 只有当该机构是经联邦医疗保险计划批准的有执照的熟练护理机构，并且患者需要熟练护理时，才能为在熟练护理机构中的护理提供福利. 第三条特别排除了监禁照顾的福利. A. (5)除外条款，以及(11)(a)项.
如果病人基本上每天都需要接受熟练的护理服务，那么将病人隔离在熟练的护理机构是合适的, 如果, 从实际的角度来看, 这些服务只能在病人在熟练护理机构住院期间提供，而不能在较低水平的护理中提供. 一般认为，熟练护理包括治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，必须由专门的合格人员进行或在其直接监督下进行, 比如有执照的护士或理疗师, 如果要保证病人的安全并达到医学上期望的结果. 根据提交给各皇冠搏彩中心网站的资料, 该退休人员的护理需要包括胃造口术和泵辅助管饲, 洗澡, 沙拉酱, 定期尿失禁护理, 转移, 口服药物的使用, 监测生命体征及皮肤状况, 重, 以及被动活动范围练习.
A Funds’ medical consultant has reviewed the information submitted in this case and has advised that the services the 养老金领取者 received during the period in question do not comprise skilled nursing care; the medical evidence does not support a conclusion that would justify payment for skilled nursing care; the care requirements would be categorized as custodial in nature. 因此, 符合《官方网站》雇员福利计划的规定, 雇主不需要为领取养老金者自9月1日起在熟练护理机构住院期间发生的食宿费用提供福利, 1993年至9月1日, 1994.
受托人的意见
符合《官方网站》雇员福利计划的规定, 雇主不需要为领取养老金者自9月1日起在熟练护理机构住院期间发生的食宿费用提供福利, 1993年至9月1日, 1994.