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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Pensioner
Respondent: Employer
ROD Case No: CA-007 – March 23, 1999

Trustees: A. Frank Dunham, Michael H. Holland, Marty D. Hudson and
Elliot A. Segal.

受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心》雇主福利计划提供口腔手术福利的争议的事实和情况.

Background Facts

领取退休金者的配偶无牙(没有牙齿)，曾三次装上全假牙. 每次，她都不能戴假牙超过几个月. 她的家庭医生说，由于她不能戴假牙, 她无法维持正常健康的饮食，并有心理障碍.

在第三次尝试假牙失败后, 她被转介到一位种植专家那里，可能需要种植假牙. 种植医生进行了牙槽成形术(建立牙槽嵴)来纠正骨萎缩(萎缩)，这被认为是导致她无法戴假牙的根本原因.

雇主拒绝提供牙槽成形术的健康福利，声称该口腔手术不属于雇主福利计划所涵盖的口腔外科手术之一.

Dispute

雇主是否需要为养老金领取者配偶的肺泡成形术提供健康福利?

Positions of the Parties

养恤金领取人的职位:雇主必须为肺泡成形术提供健康津贴，因为这是医学上必要的.

雇主的立场:雇主不需要为肺泡成形术提供健康福利，因为它不是雇主福利计划中列出的口腔外科手术之一.

Pertinent Provisions

Article III A. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) Oral Surgery

牙科服务不提供福利. However, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.

Tumors of the jaw (maxilla and mandible)
颌骨骨折，包括复位和固定
Fractures of the facial bones
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍，只有当医学 口腔整形的必要的和与口腔整形问题有关的.
Biopsy of the oral cavity
因事故直接导致需要牙科服务

Article III A. (11) (a) 19. 《官方网站》中规定:

(11) General Exclusions

(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

* * * * * * * * *

19. Dental services.

Q & A 81-15 states:

Subject: Dental and Oral Surgical Services

References: Amended 1950 & 1974 Benefit Plans & Trusts,
Article III, Section A (3) (e)

Other: 1981 Contract Q&A #81 16

Question:

下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?

a. extraction of teeth?
b. gingevectomy, alveolectomy, operculectomy?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. treatment for abscessed teeth?
e. resection of prognathic mandible?
f. mandibular bone staple?
g. orthodontics?

Answer:

上面列出的牙科和口腔外科手术, when performed in a hospital, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the extraction of teeth during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the extraction of teeth during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a mandibular bone staple to repair a fractured jaw.

除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心网站》内.

Discussion

Article III A. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. Article III A. (11) (a) 19. 本计划不包括牙科服务的福利. Q&第815条规定，某些牙科和口腔外科手术的服务费用只有在医院作为治疗疾病或受伤的一部分时才由雇主福利计划支付，而疾病或受伤在其他情况下属于保险福利. 没有提交任何医疗证据来证实病人的口腔外科手术是作为治疗其他承保疾病或伤害的一部分进行的，也不是在医院进行的.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了医生和牙科医生提交的资料，并确定进行了外科手术, 骨膜下骨稳定剂植入与骨膜移植, 不属于第III条A款规定的有限程序. (3) (e).

因为对领取退休金者配偶进行的口腔外科手术不在第III条A款所列的口腔外科手术范围内. (3) (e)并且不是作为对疾病或伤害的必要治疗的一部分进行的，否则该疾病或伤害将属于承保福利, 受托人认为口腔手术不包括在雇主福利计划内.

Opinion of the Trustees

雇主不需要为养恤金领取者配偶的口腔手术提供健康福利.