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受托人的意见
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在再保险
投诉人:UMWA，国际联盟
被申请人:雇主
ROD案例编号:CA-076 - 2006年5月3日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰, 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心》第9711条维持的1992年《官方网站》(《皇冠搏彩中心网站》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
根据1992年《官方网站》第9711条, 雇主提供全面的健康福利, 包括处方药和视力保健, 发给合资格的煤矿业退休人员及其合资格的家属. In 2003, 国会通过了医疗保险处方药法案, 2003年改善与现代化法案(MMA). 在MMA之下, 向符合医疗保险条件的受益人提供处方药保险的计划发起人有资格从医疗保险中获得退休人员药品补贴, 1月1日开始, 2006, 所提供的保险是“信用保险”,” i.e., 在精算等价, 到医疗保险D部分提供的标准处方药福利. 综合格斗则不然, 然而, 要求雇主赞助的计划继续为符合医疗保险条件的受益人提供处方药保险. 根据医疗保险D部分, 符合医疗保险A部分和B部分资格的个人，以及没有资格获得退休人员药物补贴的退休人员药物计划的可信赖保险选择的个人, 可以选择私人公司提供的处方药计划吗.
在一般情况下, 医疗保险D部分要求每月支付保险费, 一个免赔额, 共同保险和其他分期付款, 每个药物类别中至少有两种药物的覆盖率, 并将某些药物排除在D部分标准计划提供的覆盖药物清单之外. 接受医疗保险D部分药品保险的个人可以要求该计划给予他或她一个“例外”,，该计划同意支付不包括在该计划内的药物, 或者对该计划的否决决定提出上诉. 个人也可以参加医疗保险D部分处方药计划，该计划在标准保险范围之外提供保险, 通常比标准的医疗保险D部分处方药保险的保费更高. 取决于所选择的处方药计划, 该计划的精算价值可能低于《皇冠搏彩中心》提供的处方药福利的精算价值, 医疗保险D部分处方药计划覆盖的药物可能比覆盖的药物少
根据《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划，个人的自付费用将高于《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划所要求的费用.
被告通过日期为2005年8月的信函通知了其符合医疗保险资格的受益人, 1月1日起生效, 2006, 联邦医疗保险将提供处方药福利，称为联邦医疗保险D部分. 被告还告知其符合医疗保险资格的受益人, “your benefit plan requires enrollment in any 医疗保险 plan for which you are eligible; therefore, 您需要参加医疗保险D部分计划，以符合您的[被调查者姓名]福利计划下的处方药覆盖资格.答辩人进一步表示，这些受益人将在不久的将来收到有关登记和保费信息的额外信息.
2005年11月，被调查者发出了第二封信，通知其符合医疗保险资格的受益人，被调查者提出自动将所有符合医疗保险资格的受益人登记在医疗保险批准的团体药物计划中，每月保险费为30美元.每位会员00英镑.
2005年12月，第三封邮件被寄给了被告的符合医疗保险资格的受益人，通知他们“只要受益人选择继续参加由太平洋医疗保险公司处方解决方案提供的医疗保险D部分计划，团体登记将承担任何登记责任”(被告的医疗保险D部分药房药物供应商). 被告还告知其符合医疗保险资格的受益人，每月保险费将为10美元.00.
被告方陈述:“[a]几乎99%的药店(26,906)在[被调查者姓名]的雇主计划网络中也参与了通过太平洋医疗保险处方解决方案提供的医疗保险D部分计划.被告通知其最活跃的药店，从1月1日起生效, 2006, 受益人将开始出示两张处方药识别卡:医疗保险D部分药房卡和被调查者药房运营商的卡.
争端
被诉人是否可以要求符合医疗保险条件的退休人员和未亡配偶参加医疗保险D部分计划并支付该计划的保费, 免赔额, 共同付款和其他渐进式付款，作为继续获得《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划下处方药保险的条件，不包括在D部分?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人单方面强制要求符合医疗保险资格的受益人自费参加医疗保险D部分，这违反了《皇冠搏彩中心网站》和《皇冠搏彩中心》，原因有很多, including but not limited to the following: 1) There is no authority for the Employer’s threat to terminate health care for beneficiaries who do not enroll in Part D; 2) The Part D premium represents a prohibited additional cost; 3) Beneficiaries will be required to pay prohibited up-front costs for Part D copayments and 免赔额; 4) Information regarding Part D has been poorly communicated by the employer, making it unreasonable with the likely result that beneficiaries will lose coverage; and 5) The manner in which the employer’s formulary program will coordinate with the Part D provider’s formulary program will impose prohibited additional costs on beneficiaries.
答辩人立场:符合医疗保险条件的养老金领取者和未亡配偶必须参加医疗保险D部分，以便继续获得答辩人的煤炭法案雇主福利计划的覆盖，原因如下:1)自1978年以来, 由UMWA和BCOA集体协商的管理计划文件一直排除了医疗保险提供的所有福利, and have required 医疗保险-eligible beneficiaries to enroll in 医疗保险 as a precondition to eligibility; 2) the Plan provisions that address enrollment in 医疗保险 and exclusions under the Plan are broadly drafted and not limited to 医疗保险 Parts A and B; 3) A condition of “enrollment” in 医疗保险 Part D is the payment of a monthly premium; and 4) Based on plan language (Art. 3.A(10)(d))和先前的受托人决定(见rod 88-650和CA-071)，如果符合医疗保险资格的受益人拒绝注册医疗保险d部分，则不必提供《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划提供的福利.
答辩人进一步指出，受益人在使用处方解决方案网络中的药房时，将不需要支付禁止的共同支付和免赔额的预先费用. 最后, 被投诉人声称其方案已被广泛而有效地传达给其受益人.
相关的规定
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划第(10)(d)条规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(10)总则
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(d) 医疗保险
针对养老金, 以及幸存的配偶, 如果受益人有资格享受医疗保险的医院保险(a部分)(无需支付保险费)和/或医疗保险的医疗保险(B部分)，则本计划项下提供的福利将不会支付给其他有资格的受益人，除非该受益人参加了其有资格享受的医疗保险的每个部分. 参加医疗保险计划的任何该等受益人，仅在医疗保险未提供该等福利的范围内，方可享受本计划提供的福利.
计划管理人应就登记义务发出书面通知. 未提供此类通知不免除任何注册义务.
第三条. A. (11) (a) 3. 《皇冠搏彩中心网站》中规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(11)一般除外条款
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
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3. 任何政府机构提供的服务, 包括医疗补助计划提供的福利, 联邦医疗保险和联邦和州黑肺立法，受益人有资格或在适当的申请将有资格.
第四条管理式医疗，成本控制
A. 雇主可以采用医生的参与提供者名单(PPL), 医院, 药店和其他供应商, 前提是任何此类PPL已根据1993年全国烟煤工资协议(“1993年NBCWA”)第XX (c) (3) (i)条维护的雇主福利计划批准采用。. The Employer may also implement a formulary for prescription drugs; implement a mail-order procedure for prescription drugs, including appropriate limits on quantity and periodic physician review; and subject the prescription drug program to a rigorous review of appropriate use.
B. 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪些福利既适用于PPL提供者，也适用于非PPL来源, 但(除本计划中特别规定的共同付款外)不会导致本计划下提供的承保服务的福利减少或额外费用.
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讨论
受托人在这件事上陷入僵局. 受托人Holland和Buckner支持投诉人. 受托人邓纳姆和西格尔支持被告. 根据1993年UMWA福利计划受托人批准的ROD程序, 此事已提交给中立的利益仲裁者, 罗伯特E. Nagle，代表决心. 指示仲裁员从受托人提出的两份意见草案中选择一份. 仲裁员的选择如下所示，作为受托人的意见.
受托人的意见
雇主要求其受益人注册, 由受益人自己承担费用, 在医疗保险D部分是违反煤炭法案雇主福利计划的.