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受托人的意见
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在再保险
原告:退休老人
被申请人:雇主
ROD案例编号:CA-079 - 2006年5月3日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰,
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心》第9711条维持的1992年《官方网站》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
根据1992年《官方网站》第9711条, 雇主提供全面的健康福利, 包括处方药和视力保健, 发给合资格的煤矿业退休人员及其合资格的家属. In 2003, 国会通过了医疗保险处方药法案, 2003年改善与现代化法案(MMA). 在MMA之下, 向符合医疗保险条件的受益人提供处方药保险的计划发起人有资格从医疗保险中获得退休人员药品补贴, 1月1日开始, 2006, 所提供的保险是“信用保险”,” i.e., 在精算等价, 到医疗保险D部分提供的标准处方药福利. 综合格斗则不然, 然而, 要求雇主赞助的计划继续为符合医疗保险条件的受益人提供处方药保险. 根据医疗保险D部分, 符合医疗保险A部分和B部分资格的个人，以及没有资格获得退休人员药物补贴的退休人员药物计划的可信赖保险选择的个人, 可以选择私人公司提供的处方药计划吗.
在一般情况下, 医疗保险D部分要求每月支付保险费, 一个免赔额, 共同保险和其他分期付款, 每个药物类别中至少有两种药物的覆盖率, 并将某些药物排除在D部分标准计划提供的覆盖药物清单之外. 接受医疗保险D部分药品保险的个人可以要求该计划给予他或她一个“例外”,，该计划同意支付不包括在该计划内的药物, 或者对该计划的否决决定提出上诉. 个人也可以参加医疗保险D部分处方药计划，该计划在标准保险范围之外提供保险, 通常比标准的医疗保险D部分处方药保险的保费更高. 取决于所选择的处方药计划, 该计划的精算价值可能低于《官方网站》提供的处方药福利的精算价值, 医疗保险D部分处方药计划可能会覆盖更少的药物
在《皇冠搏彩中心》承保范围内，个人的自付费用将高于《皇冠搏彩中心》所要求的费用.
2005年8月来信, 被告通知养老金领取者从1月1日开始, 2006, 联邦医疗保险处方药(联邦医疗保险D部分)将提供保险，符合医疗保险条件的参与者必须从1月1日起参加联邦医疗保险D部分计划, 2006. 被访者进一步告知养老金领取者，“[f]不参加/选择医疗保险将导致公司不提供二级医疗和处方保险[被访者].”
随后, 答辩人以日期为2005年9月的函件通知领取退休金者, 10月24日, 2005, 及2005年11月, 他必须在12月31日前加入医疗保险处方药计划, 2005, 通过被调查者获得二次报道. 10月和11月的信件还讨论了如何在D部分医疗保险下选择药物计划和邮购药房等问题，并鼓励养老金领取者与被调查者和医疗保险联系有关医疗保险D部分的问题.
争端
答辩人是否可以要求退休人员参加医疗保险D部分计划并支付该计划的保费, 免赔额, 共同付款和其他付款作为继续获得雇主福利计划下处方药保险的条件，不包括在D部分?
双方立场
领取养老金者的立场:被告单方面强制要求符合医疗保险条件的受益人自费参加医疗保险D部分，这违反了《皇冠搏彩中心》雇主福利计划文件. 如果答辩人不参加D部分，答辩人无权终止领取养老金者的健康福利.
Position of the Respondent: 医疗保险-eligible Pensioners and Surviving Spouses are required to enroll in 医疗保险 Part D in order to continue to receive coverage under the Respondent’s Coal Act Employer Benefit Plan for the following reasons: 1) The Plan only provides benefits that are otherwise not available from 医疗保险; 2) 医疗保险 is the primary provider of health benefits for Respondent’s 医疗保险-eligible retirees; and 3) The Coal Act Employer Benefit Plan and prior Trustee decisions (RODs 84-679 and 88-644) require Respondent’s 医疗保险-eligible beneficiaries to “take all steps necessary to qualify for all coverage provided by 医疗保险,未能这样做则意味着“本计划项下提供的福利将不会支付给其他有资格的受益人。.”
被告还声明，“受益人需要支付保费才能参加D部分的事实与医疗保险要求受益人也必须支付保费才能参加B部分的事实没有什么不同”，因此D部分的保费并不代表被禁止的额外费用. 被投诉人进一步辩称，其“首选供应商药房将以电子方式协调《皇冠搏彩中心》雇主福利计划下的福利提供与每个受益人的医疗保险D部分计划。,“因此, 受益人将“不受任何额外或‘禁止’预付款的约束”.“终于, 被告声称其已“多次与所有符合条件的受益人就他们参加医疗保险D部分处方药计划的责任进行沟通”, 教育他们了解D部分是如何运作的，以及他们没有注册的后果.”
相关的规定
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第(10)(d)条规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(10)总则
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(d) 医疗保险
针对养老金, 以及幸存的配偶, 如果受益人有资格享受医疗保险的医院保险(a部分)(无需支付保险费)和/或医疗保险的医疗保险(B部分)，则本计划项下提供的福利将不会支付给其他有资格的受益人，除非该受益人参加了其有资格享受的医疗保险的每个部分. 参加医疗保险计划的任何该等受益人，仅在医疗保险未提供该等福利的范围内，方可享受本计划提供的福利.
计划管理人应就登记义务发出书面通知. 未提供此类通知不免除任何注册义务.
第三条. A. (11) (a) 3. 《皇冠搏彩中心》中规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(11)一般除外条款
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
* * *
3. 任何政府机构提供的服务, 包括医疗补助计划提供的福利, 联邦医疗保险和联邦和州黑肺立法，受益人有资格或在适当的申请将有资格.
第四条管理式医疗，成本控制
A. 雇主可以采用医生的参与提供者名单(PPL), 医院, 药店和其他供应商, 前提是任何此类PPL已根据1993年全国烟煤工资协议(“1993年NBCWA”)第XX (c) (3) (i)条维护的雇主福利计划批准采用。. The Employer may also implement a formulary for prescription drugs; implement a mail-order procedure for prescription drugs, including appropriate limits on quantity and periodic physician review; and subject the prescription drug program to a rigorous review of appropriate use.
B. 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪些福利既适用于PPL提供者，也适用于非PPL来源, 但(除本计划中特别规定的共同付款外)不会导致本计划下提供的承保服务的福利减少或额外费用.
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讨论
受托人在这件事上陷入僵局. 受托人Holland和Buckner支持投诉人. 受托人邓纳姆和西格尔支持被告. 根据1993年UMWA福利计划受托人批准的ROD程序, 此事已提交给中立的利益仲裁者, 罗伯特E. Nagle，代表决心. 指示仲裁员从受托人提出的两份意见草案中选择一份. 仲裁员的选择如下所示，作为受托人的意见.
受托人的意见
雇主要求其受益人注册, 由受益人自己承担费用, 在医疗保险D部分是违反煤炭法案雇主福利计划的.